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杜雨茂学术思想与临证经验集锦073~临床经验 (二十九)下篇

更新日期:2021-11-20   已浏览:95次  

:该患者正值青年,气血旺盛,处于慢性肾衰肾衰竭期,病机特点湿热浊邪内盛,犯及三焦,气机紊乱,升降失司,清浊相干,肝失疏泄,肝阳妄动上亢,浊邪难以下泄。邪盛为矛盾的主要方面,而正气未衰,治疗当疏利三焦,化湿降浊为主,兼以益肾。治疗中发现患者贫血纠正不明显,因滋补养血类药物太过滋腻,碍脾胃运化,而体内湿浊顽固,正所谓“湿性缠绵”,非短期内所能解决,因此后期治疗中应用促红细胞生成素以及叶酸、铁剂等以纠正贫血。

2.4脾肾阳虚,水湿泛滥,浊毒内壅   水肿、癃闭迁延日久,伤及肾脾。肾脾阳虚,气化无权,聚水为病。脾阳亏虚,运化、升清功能失常,水谷不化,反聚而变生痰湿浊邪,水湿浊邪内蕴,壅滞三焦,遂成本证。治宜温阳利水,清热泄浊,救扶肾气,恢复肾功。处方以温阳扶肾降浊汤化裁。组成:茯苓15g,白术12g,制附片9g,白芍12g,西洋参6g,黄连4.5g,苏叶9g,猪苓15g,泽泻15g,生姜12g。化裁:若阳虚明显,加仙灵脾、鹿衔草;全身水肿,凌心犯肺,气短而喘,加葶苈子、大腹皮;鼻衄、齿衄者,加槐花、仙鹤草;恶心呕吐明显,服用上方无好转者,可加砂仁、陈皮、干姜;便溏者加薏苡仁,干姜;皮肤瘙痒者,加紫苏叶、防风、白蒺藜等;心悸气短,四肢厥逆,面部或其他部位皮肤汗出后有白色沉积如霜者,为危候,西洋参可用8~10克,加干姜。

典型病例:刘某,男,75岁,干部,病例号:990763,住咸阳市国棉七厂。1999年5月13日初诊:患高血压20年,发现尿常规检验异常及慢性肾功能衰竭一年多。一年多以前自感乏力,颜面及下肢浮肿,腰酸,经医院检查,肾功能轻度损伤,尿中见蛋白及潜血,给予西医对症治疗浮肿消退,即未予介意。至1999年4月初病情加重,赴西安第四军医大学附属医院及省医院诊治,血肌酐已升至727.65μmol/L,贫血明显,尿常规检查:蛋白(++),潜血(+++)。恶心呕吐,少食。诊断:慢性肾功能衰竭尿毒症期。给予血液透析及对症治疗月余,除血肌酐略降外,病无明显起色,动员其回家找中医调治,乃返回咸阳来就诊。查其少气懒言,面色萎黄,唇甲色淡,面肢浮肿,腰痛腿软,行动困难,手足发凉,恶寒,恶心呕吐,纳呆,小便不利,大便不干、但不畅利,脉弦细而弱,舌淡、苔白润。属中医水肿日久并发关格重证,治拟益气养血,补肾温阳,疏利三焦,降浊升清,消补兼施[3]。处方:西洋参5g,黄芪40g,枸杞12g,制附片10g,炒白术12g,茯苓15g,炙甘草4g,怀牛膝15g,仙灵脾15g,柴胡12g,炒黄芩8g,生姜3片 砂仁(后下)10g,猪苓15g,虎杖12g。14剂,清水煎,每日一剂,分3次服;虫草健肾宝胶囊每日3次,每次服3粒。

:本案病程迁延日久而成关格重症。此时脏腑亏损已极,肾脾阳亏虚。血液透析缓解了一些急症,患者目前存在气、血、阴、阳俱虚,以肾脾阳虚、血虚为甚,兼有水湿郁滞三焦。方中以真武汤温阳利水,仙灵脾助真武汤增强温补肾阳,怀牛膝既可加强附子温阳作用又可引水下行;西洋参、黄芪大补元气;柴胡、黄芩疏泄三焦;砂仁辛温,化湿行气开胃,生姜散寒和中止呕,助砂仁温化中焦寒湿;猪苓淡渗利水而不伤阴;虎杖则有泻下排毒之效。该患者无湿热内阻证,因此温阳扶肾降浊汤减去连苏饮。本证病情错综复杂,虚实夹杂,因此杜老师强调,药物选择须滋而不腻,补而不滞,凉而不寒,温而不烈,一药多效,以平为期。

2.5脾肾阳虚,瘀浊壅滞三焦   慢性肾衰后期,正虚、邪盛二者均较著。脾气亏虚至极,中气下陷,水湿内盛;肾阳亏虚,不能化气利水;阳虚湿阻,日久气滞血瘀;体内瘀浊壅滞,三焦气机不利,升降失常,而形成关格。治宜补肾健脾,化瘀利湿,降浊和中,疏利三焦。以化瘀降浊复肾汤化裁。组成:柴胡12g,炒黄芩10g,党参12g,生姜6g,姜半夏10g,猪苓20g,泽泻15g,茯苓15g,白术12g,大黄8g,制附片9g,怀牛膝15g,丹参15g,川芎12g,莪术12g。化裁:恶心呕吐者加砂仁、干姜;全身水肿明显,尿少者加车前子、葶苈子、大腹皮;便溏者,日三次以上,加薏苡仁、干姜、去大黄;齿衄、鼻衄者加三七、生蒲黄。

典型病例:高某,女,33岁。病历号:981154。患者于2年前因贫血四处求医无效,2月前,患者出现恶心呕吐,腹胀,就诊于当地医院,查肾功:肌酐484μmol/L,尿素氮18.9mmol/L。血常规示:重度贫血。尿常规:蛋白+2,潜血+2。经治疗效不显,而求治于杜老师。查患者乏力,心慌,气短,胸胁胀痛,腰痛,恶心呕吐,腹胀,腿抽筋,夜尿多,大便干燥,舌淡红有瘀斑,苔薄白,脉沉细数。实验室检查:肾功:肌酐776μmol/L,尿素氮28.7mmol/L,二氧化碳结合力16.7mmol/L。尿常规:蛋白+2潜血-,血常规示:RBC 2.0×1012  Hb 65g/L,电解质 Ca 2+ 0.25mmol/L ,k+ 2.84mmol/L。病属关格,证属肾脾气血阴阳俱不足,三焦枢机不利。治拟调中养胃,降浊止呕。处方:太子参12g,姜半夏10g,黄连 4g,苏叶10g,连翘12g,陈皮10g,砂仁(后下)6g,白蔻6g,黄芪40g,云苓15g,白术12g,制附子6g,女贞子12g,丹参15g,川芎12g,柴胡12g,炒黄芩10g。日一剂,水煎服,早晚分服。2周后二诊时,患者无明显不适,舌淡苔薄黄,脉弦细。肾功:肌酐517μmol/L,尿素氮20.2mmol/L。患者病情趋向平稳,拟上方加三七4g,肾茶15g,蝉花15g,煎服法同上。患者服用上方1月后,复查肾功:肌酐432μmol/ L,尿素氮18.2mmol/ L ,二氧化碳结合力17.8mmol/ L。尿常规:蛋白+-,潜血-。血常规示:RBC 2.0×1012  Hb 60g/ L,电解质 Ca 2+ 0.49mmol/ L。

:慢性肾衰终末期,患者阴阳虚损至极,体内瘀血、水湿、痰浊胶结,影响至三焦的疏泄功能失常。治疗当遵循“标急先治标,本急先治本”的原则,患者脾胃症状明显,水谷不入,治疗宜补肾健脾,化瘀利湿,降浊和中,疏利三焦。处方以化瘀降浊复肾汤化裁而成。方中黄连清热燥湿,苦寒以上冲之浊邪,苏叶味甘辛而气芳香,有行气宽中,和胃止呕之能,二药一升一降,以理脾胃升降之机。关于连翘,杜老师认为该药清热解毒与一般苦寒清热解毒药不同,味苦微寒,服之不甚伤脾胃;二是功善散扬,通达表里上下,上、中、下三焦病变均可辨证配伍[4]兼有瘀血者,杜老师临床常用丹参、川芎、川牛膝3味药[1]。川牛膝散瘀血,消痈肿,又能引血下行,瘀血在下部用之;丹参性味苦微寒,《本草正》言其为“心、脾、肝、肾血分之药”,有活血通经,祛瘀止痛,清心除烦之效;川芎活血行气,祛风止痛,其性善散,为血中之气药,瘀血在上部用之。三药相伍,活血化瘀,痛彻上下,无处不到。

3  结语

杜老师经过多年临床实践,治疗慢性肾衰方剂常用方有:补肾健脾化浊汤、滋阴益肾汤、疏利降浊汤、温阳扶肾降浊汤、化瘀降浊扶肾汤其中主要是疏利降浊汤和温阳扶肾降浊汤,临证多以上方化裁。但慢性肾衰在临床表现症状复杂多样,病程较长,病机虚实夹杂,正邪消长变化,尤其是尿毒症期,此期病情危重,涉及多个系统、脏器损害,症状复杂多变,易于危及生命[2]。杜老认为此期真阳衰败,浊毒内留,三焦气机升降失司,病至厥阴,病机复杂多变,治疗虽以温阳泄浊为法,但易并发出血、咳嗽、皮肤瘙痒、胸痹等,甚至形成关格,因此此期的治疗非一法一方所能始终,多建议透析治疗。另外杜老师经过多年的研究自制中成药有虫草健肾宝、大黄苏打片以及中药保留灌肠液,也是有效的治疗方案,临床常配合应用。

参考文献

[1] 杜雨茂,杜治宏.慢性肾功能衰竭的辨证用药思路与方法.新中医2001,33(5):3~5.

[2] 杜雨茂,杜治锋.应用经方为主治疗慢性肾功能衰竭. 天津中医药, 2010,  27( 4):271~272.

[3] 张文康主编.中医临床家杜雨茂.中国中医药出版社.2000.

[4] 张喜奎 杜雨茂运用连翘之经验.中国医药学报, 1990, 5(1):49~51.


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