杜雨茂学术思想与临证经验集锦073~临床经验 （二十九）下篇

按：该患者正值青年，气血旺盛，处于慢性肾衰肾衰竭期，病机特点湿热浊邪内盛，犯及三焦，气机紊乱，升降失司，清浊相干，肝失疏泄，肝阳妄动上亢，浊邪难以下泄。邪盛为矛盾的主要方面，而正气未衰，治疗当疏利三焦，化湿降浊为主，兼以益肾。治疗中发现患者贫血纠正不明显，因滋补养血类药物太过滋腻，碍脾胃运化，而体内湿浊顽固，正所谓“湿性缠绵”，非短期内所能解决，因此后期治疗中应用促红细胞生成素以及叶酸、铁剂等以纠正贫血。

2.4脾肾阳虚，水湿泛滥，浊毒内壅   水肿、癃闭迁延日久，伤及肾脾。肾脾阳虚，气化无权，聚水为病。脾阳亏虚，运化、升清功能失常，水谷不化，反聚而变生痰湿浊邪，水湿浊邪内蕴，壅滞三焦，遂成本证。治宜温阳利水，清热泄浊，救扶肾气，恢复肾功。处方以温阳扶肾降浊汤化裁。组成：茯苓15g，白术12g，制附片9g，白芍12g，西洋参6g，黄连4.5g，苏叶9g，猪苓15g，泽泻15g，生姜12g。化裁：若阳虚明显，加仙灵脾、鹿衔草；全身水肿，凌心犯肺，气短而喘，加葶苈子、大腹皮；鼻衄、齿衄者，加槐花、仙鹤草；恶心呕吐明显，服用上方无好转者，可加砂仁、陈皮、干姜；便溏者加薏苡仁，干姜；皮肤瘙痒者，加紫苏叶、防风、白蒺藜等；心悸气短，四肢厥逆，面部或其他部位皮肤汗出后有白色沉积如霜者，为危候，西洋参可用8～10克，加干姜。

典型病例：刘某，男，75岁，干部，病例号：990763，住咸阳市国棉七厂。1999年5月13日初诊：患高血压20年，发现尿常规检验异常及慢性肾功能衰竭一年多。一年多以前自感乏力，颜面及下肢浮肿，腰酸，经医院检查，肾功能轻度损伤，尿中见蛋白及潜血，给予西医对症治疗浮肿消退，即未予介意。至1999年4月初病情加重，赴西安第四军医大学附属医院及省医院诊治，血肌酐已升至727.65μmol/L，贫血明显，尿常规检查：蛋白(++)，潜血(+++)。恶心呕吐，少食。诊断：慢性肾功能衰竭尿毒症期。给予血液透析及对症治疗月余，除血肌酐略降外，病无明显起色，动员其回家找中医调治，乃返回咸阳来就诊。查其少气懒言，面色萎黄，唇甲色淡，面肢浮肿，腰痛腿软，行动困难，手足发凉，恶寒，恶心呕吐，纳呆，小便不利，大便不干、但不畅利，脉弦细而弱，舌淡、苔白润。属中医水肿日久并发关格重证，治拟益气养血，补肾温阳，疏利三焦，降浊升清，消补兼施^[3]。处方：西洋参5g，黄芪40g，枸杞12g，制附片10g，炒白术12g，茯苓15g，炙甘草4g，怀牛膝15g，仙灵脾15g，柴胡12g，炒黄芩8g，生姜3片 砂仁（后下）10g，猪苓15g，虎杖12g。14剂，清水煎，每日一剂，分3次服；虫草健肾宝胶囊每日3次，每次服3粒。

按：本案病程迁延日久而成关格重症。此时脏腑亏损已极，肾脾阳亏虚。血液透析缓解了一些急症，患者目前存在气、血、阴、阳俱虚，以肾脾阳虚、血虚为甚，兼有水湿郁滞三焦。方中以真武汤温阳利水，仙灵脾助真武汤增强温补肾阳，怀牛膝既可加强附子温阳作用，又可引水下行；西洋参、黄芪大补元气；柴胡、黄芩疏泄三焦；砂仁辛温，化湿行气开胃，生姜散寒和中止呕，助砂仁温化中焦寒湿；猪苓淡渗利水而不伤阴；虎杖则有泻下排毒之效。该患者无湿热内阻证，因此温阳扶肾降浊汤减去连苏饮。本证病情错综复杂，虚实夹杂，因此杜老师强调，药物选择须滋而不腻，补而不滞，凉而不寒，温而不烈，一药多效，以平为期。

2.5脾肾阳虚，瘀浊壅滞三焦   慢性肾衰后期，正虚、邪盛二者均较著。脾气亏虚至极，中气下陷，水湿内盛；肾阳亏虚，不能化气利水；阳虚湿阻，日久气滞血瘀；体内瘀浊壅滞，三焦气机不利，升降失常，而形成关格。治宜补肾健脾，化瘀利湿，降浊和中，疏利三焦。以化瘀降浊复肾汤化裁。组成：柴胡12g，炒黄芩10g，党参12g，生姜6g，姜半夏10g，猪苓20g，泽泻15g，茯苓15g，白术12g，大黄8g，制附片9g，怀牛膝15g，丹参15g，川芎12g，莪术12g。化裁：恶心呕吐者加砂仁、干姜；全身水肿明显，尿少者加车前子、葶苈子、大腹皮；便溏者，日三次以上，加薏苡仁、干姜、去大黄；齿衄、鼻衄者加三七、生蒲黄。

典型病例：高某，女，33岁。病历号：981154。患者于2年前因贫血四处求医无效，2月前，患者出现恶心呕吐，腹胀，就诊于当地医院，查肾功：肌酐484μmol/L,尿素氮18.9mmol/L。血常规示：重度贫血。尿常规：蛋白+2,潜血+2。经治疗效不显，而求治于杜老师。查患者乏力，心慌，气短，胸胁胀痛，腰痛，恶心呕吐，腹胀，腿抽筋，夜尿多，大便干燥，舌淡红有瘀斑，苔薄白，脉沉细数。实验室检查：肾功：肌酐776μmol/L,尿素氮28.7mmol/L,二氧化碳结合力16.7mmol/L。尿常规：蛋白+2潜血-，血常规示：RBC 2.0×10¹² ， Hb 65g/L,电解质 Ca ²⁺ 0.25mmol/L ,k⁺ 2.84mmol/L。病属关格，证属肾脾气血阴阳俱不足，三焦枢机不利。治拟调中养胃，降浊止呕。处方：太子参12g，姜半夏10g，黄连 4g，苏叶10g，连翘12g，陈皮10g，砂仁（后下）6g，白蔻6g，黄芪40g，云苓15g，白术12g，制附子6g，女贞子12g，丹参15g，川芎12g，柴胡12g，炒黄芩10g。日一剂，水煎服，早晚分服。2周后二诊时，患者无明显不适，舌淡苔薄黄，脉弦细。肾功：肌酐517μmol/L，尿素氮20.2mmol/L。患者病情趋向平稳，拟上方加三七4g，肾茶15g，蝉花15g，煎服法同上。患者服用上方1月后，复查肾功：肌酐432μmol/ L，尿素氮18.2mmol/ L ,二氧化碳结合力17.8mmol/ L。尿常规：蛋白+-，潜血-。血常规示：RBC 2.0×10¹²  ，Hb 60g/ L，电解质 Ca ²⁺ 0.49mmol/ L。

按：慢性肾衰终末期，患者阴阳虚损至极，体内瘀血、水湿、痰浊胶结，影响至三焦的疏泄功能失常。治疗当遵循“标急先治标，本急先治本”的原则，患者脾胃症状明显，水谷不入，治疗宜补肾健脾，化瘀利湿，降浊和中，疏利三焦。处方以化瘀降浊复肾汤化裁而成。方中黄连清热燥湿，苦寒以降上冲之浊邪，苏叶味甘辛而气芳香，有行气宽中，和胃止呕之能，二药一升一降，以理脾胃升降之机。关于连翘，杜老师认为该药清热解毒与一般苦寒清热解毒药不同，味苦微寒，服之不甚伤脾胃；二是功善散扬，通达表里上下，上、中、下三焦病变均可辨证配伍^[4]。兼有瘀血者，杜老师临床常用丹参、川芎、川牛膝3味药^[1]。川牛膝散瘀血，消痈肿，又能引血下行，瘀血在下部用之；丹参性味苦微寒，《本草正》言其为“心、脾、肝、肾血分之药”，有活血通经，祛瘀止痛，清心除烦之效；川芎活血行气，祛风止痛，其性善散，为血中之气药，瘀血在上部用之。三药相伍，活血化瘀，痛彻上下，无处不到。

3  结语

杜老师经过多年临床实践，治疗慢性肾衰方剂常用方有：补肾健脾化浊汤、滋阴益肾汤、疏利降浊汤、温阳扶肾降浊汤、化瘀降浊扶肾汤，其中主要是疏利降浊汤和温阳扶肾降浊汤，临证多以上方化裁。但慢性肾衰在临床表现症状复杂多样，病程较长，病机虚实夹杂，正邪消长变化，尤其是尿毒症期，此期病情危重，涉及多个系统、脏器损害，症状复杂多变，易于危及生命^[2]。杜老认为此期真阳衰败，浊毒内留，三焦气机升降失司，病至厥阴，病机复杂多变，治疗虽以温阳泄浊为法，但易并发出血、咳嗽、皮肤瘙痒、胸痹等，甚至形成关格，因此此期的治疗非一法一方所能始终，多建议透析治疗。另外杜老师经过多年的研究自制中成药有虫草健肾宝、大黄苏打片以及中药保留灌肠液，也是有效的治疗方案，临床常配合应用。

参考文献

[1] 杜雨茂,杜治宏.慢性肾功能衰竭的辨证用药思路与方法.新中医2001,33(5)：3～5.

[2] 杜雨茂,杜治锋.应用经方为主治疗慢性肾功能衰竭. 天津中医药, 2010,  27( 4)：271～272.

[3] 张文康主编.中医临床家杜雨茂.中国中医药出版社.2000.

[4] 张喜奎 杜雨茂运用连翘之经验.中国医药学报, 1990, 5(1)：49～51.