杜雨茂学术思想与临证经验集锦072~临床经验 （二十九）中篇

2.2脾肾气虚，湿邪较著^[2]    各种肾脏病日久不愈，耗伤正气，病至脾肾，脾肾气亏虚，运化失常，而致本证。治法：滋阴益肾，益气健脾，渗湿利水，以补肾健脾化浊汤化裁。组成：猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，白术15g，桂枝6g，黄芪40g，党参15g，车前子15g，石韦15克。

典型病例：徐某，男，48岁，病历号：980648。患者10余年前发现水肿，腰痛，多次尿检：蛋白(+++)，诊断为肾病综合征，于我院门诊间断性服用中药。半年前发现肾功能受损，因无明显不适，未引起重视。近日因劳累后症状明显，复来就诊。查患者咽痛，腰困乏力，双下肢浮肿，食纳较差，肠鸣辘辘，大便稀溏，日3次，尿利，尿量较前减少。舌红，苔薄黄，脉沉滑。实验室检查：血肌酐168μmol/L，尿素氮10.3mmol/L,尿常规：蛋白(++)，潜血(++)。辨病为水肿，证属肾脾气虚，水湿内蕴，郁久化热，气机升降失常。治拟健脾益气，渗湿利水，疏理气机。处方：柴胡15g，炒黄芩12g，姜半夏10g，茯苓15g，炒白术15g，玄参12g，金银花20g，积雪草20g，肾茶15g，生地12g，黄芪45g。每日1剂半，水煎服，早晚分服。1周后复诊，患者咽痛消失，余症仍在，舌红苔白中心灰黑，脉弦滑略细。处方：柴胡15g，炒黄芩12g，姜半夏10g，茯苓15g，炒白术15g，党参12g，生地15g，黄芪55g，土茯苓15g，白蔻（后下）8g，苏叶12g，陈皮10g，砂仁（后下）8g，泽泻12g，生益母草25g。日1剂，水煎服。1周后三诊时，患者无明显不适，舌淡红暗，苔白厚腻，脉弦细。实验室检查：肾功能恢复正常，尿常规示：蛋白(++)，潜血(+)。

按：本例患者按西医分期标准属慢性肾衰代偿期。患者肾脾气虚，水湿运化失常，郁久化热，影响气机升降。初诊时，治疗以五苓散加黄芪健脾益气，渗湿利水以治其本，小柴胡汤化裁以疏泄三焦，金银花、积雪草、肾茶清热解毒利湿，患者咽痛消失，但仍有脾胃气机升降失常。二诊时加白蔻、苏叶、砂仁辛香理气和胃，恢复气机升降，去清热药防其苦寒伤脾。三诊时效佳，说明药中病机。慢性肾衰病情虚实互见，寒热错杂，病及三焦时气化失常，可出现急症。《素问·六微旨大论》言“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”正所谓“标急者治其标”，宜先恢复三焦气机升降，这样才能摄纳饮食水谷及药物。

肾功能不全失代偿期、衰竭期以及尿毒症期，患者肾脾阳虚，水湿、浊毒、邪热、瘀血相兼存在，形成虚实夹杂，寒热错杂之势，根据正虚邪实的不同，杜老师将此期辨证分为以下三型：

2.3湿浊內郁，壅滞三焦  慢性肾衰持续发展，肾脾亏虚渐著，失于运化，水谷不能化为精微物质，反聚为痰湿，郁久化热，水湿浊热泛滥壅滞，三焦气机不利，升降机能紊乱而致本证。治宜疏利三焦，化湿降浊，交通上下，救扶肾气。处方以疏利降浊汤化裁。组成：柴胡12g，炒黄芩10g，党参12g，生姜6g，姜半夏10g，猪苓20g，泽泻15g，茯苓15g，白术12g，桂枝6g，大黄8g，制附片9g，怀牛膝15g，生地12g。化裁：患者兼有中焦虚寒，便溏者，去方中大黄，黄芩，将生姜易为干姜；恶心呕吐明显者，加砂仁、厚朴；无恶心呕吐，则去姜半夏；湿热明显者，加土茯苓、六月雪以健脾清热利湿；阴虚血躁，有出血之势，可去方中桂枝、制附片，或加三七、槐米以凉血止血；肝阴亏虚，阴不潜阳，至肝阳上亢者，加天麻、钩藤、炒草决明；大便秘结，腹胀较甚，加莱菔子、花槟榔、虎杖；血虚明显者可酌情加用枸杞、当归；结合临床实验室检查，若存在高尿酸血症、高血压者，则辨证加有降尿酸作用和降血压的中药。本方是杜老治疗慢性肾衰的主要方剂，该证型亦是慢性肾衰的常见证型。

典型病例：谭某，男，23岁。病历号：981163。患者因2周前视物不清而就诊于西安交大二附院，查肾功：肌酐328μmol/L。予“倍他乐克，脑血清，知柏地黄丸，复方地巴唑氢氯噻嗪”等口服，并服用中药治疗。一周前，患者无明显诱因出现恶心呕吐，口干苦，头昏头痛。2005年7月15日初诊：查头昏头痛，眩晕，口干多饮，恶心呕吐，乏力，双下肢轻度浮肿，尿不利，大便尚调，舌淡红苔薄黄，脉沉弦滑。实验室检查：肾功：肌酐476μmol/L，尿素氮26.1mmol/L，二氧化碳结合力17.5mmol/L。尿常规：蛋白(++)，潜血(-)。血常规示：RBC 3.29×10¹²  ，Hb 100g/L。血压150/110mmHg。西医诊断：慢性肾炎合并慢性肾衰（肾衰竭期）、高血压病Ⅰ级。辨病属关格，证属湿热浊邪内盛犯及三焦，气机紊乱，升降失司，清浊相干，肝失疏泄，肝阳妄动上亢，浊邪难以下泄。治宜益肾降浊，疏利三焦，予疏利降浊汤，日一剂，水煎服，早晚分服。2周后复诊，查肾功：肌酐373μmol/L，尿素氮30.1mmol/L，二氧化碳结合力17.3mmol/L。患者头昏头晕时作，视物模糊，纳差，舌淡红苔黄厚腻，脉细数。患者仍存在三焦枢机不利，肝阳上亢之证，处方：疏利降浊汤，日一剂半，水煎服，早中晚分服。1周后三诊时，查患者无明显不适。实验室检查：肌酐337μmol/L，尿素氮12.8mmol/L，二氧化碳结合力18.1mmol/L。