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杜雨茂学术思想与临证经验集锦072~临床经验 (二十九)中篇

更新日期:2021-11-20   已浏览:93次  

2.2脾肾气虚,湿邪较著[2]    各种肾脏病日久不愈,耗伤正气,病至脾肾,脾肾气亏虚,运化失常,而致本证。治法:滋阴益肾,益气健脾,渗湿利水,以补肾健脾化浊汤化裁。组成:猪苓15g,茯苓15g,泽泻15g,白术15g,桂枝6g,黄芪40g,党参15g,车前子15g,石韦15克。

典型病例:徐某,男,48岁,病历号:980648。患者10余年前发现水肿,腰痛,多次尿检:蛋白(+++),诊断为肾病综合征,于我院门诊间断性服用中药。半年前发现肾功能受损,因无明显不适,未引起重视。近日因劳累后症状明显,复来就诊。查患者咽痛,腰困乏力,双下肢浮肿,食纳较差,肠鸣辘辘,大便稀溏,日3次,尿利,尿量较前减少。舌红,苔薄黄,脉沉滑。实验室检查:血肌酐168μmol/L,尿素氮10.3mmol/L,尿常规:蛋白(++),潜血(++)。辨病为水肿,证属肾脾气虚,水湿内蕴,郁久化热,气机升降失常。治拟健脾益气,渗湿利水,疏理气机。处方:柴胡15g,炒黄芩12g,姜半夏10g,茯苓15g,炒白术15g,玄参12g,金银花20g,积雪草20g,肾茶15g,生地12g,黄芪45g。每日1剂半,水煎服,早晚分服。1周后复诊,患者咽痛消失,余症仍在,舌红苔白中心灰黑,脉弦滑略细。处方:柴胡15g,炒黄芩12g,姜半夏10g,茯苓15g,炒白术15g,党参12g,生地15g,黄芪55g,土茯苓15g,白蔻(后下)8g,苏叶12g,陈皮10g,砂仁(后下)8g,泽泻12g,生益母草25g。日1剂,水煎服。1周后三诊时,患者无明显不适,舌淡红暗,苔白厚腻,脉弦细。实验室检查:肾功能恢复正常,尿常规示:蛋白(++),潜血(+)。

按:本例患者按西医分期标准属慢性肾衰代偿期。患者肾脾气虚,水湿运化失常,郁久化热,影响气机升降。初诊时,治疗以五苓散加黄芪健脾益气,渗湿利水以治其本,小柴胡汤化裁以疏泄三焦,金银花、积雪草、肾茶清热解毒利湿,患者咽痛消失,但仍有脾胃气机升降失常。二诊时加白蔻、苏叶、砂仁辛香理气和胃,恢复气机升降,去清热药防其苦寒伤脾。三诊时效佳,说明药中病机。慢性肾衰病情虚实互见,寒热错杂,病及三焦时气化失常,可出现急症。《素问·六微旨大论》言非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。正所谓“标急者治其标”,宜先恢复三焦气机升降,这样才能摄纳饮食水谷及药物。

肾功能不全失代偿期、衰竭期以及尿毒症期,患者肾脾阳虚,水湿、浊毒、邪热、瘀血相兼存在,形成虚实夹杂,寒热错杂之势,根据正虚邪实的不同,杜老师将此期辨证分为以下三型:

2.3湿浊內郁,壅滞三焦  慢性肾衰持续发展,肾脾亏虚渐著,失于运化,水谷不能化为精微物质,反聚为痰湿,郁久化热,水湿浊热泛滥壅滞,三焦气机不利,升降机能紊乱而致本证。治宜疏利三焦,化湿降浊,交通上下,救扶肾气。处方以疏利降浊汤化裁。组成:柴胡12g,炒黄芩10g,党参12g,生姜6g,姜半夏10g,猪苓20g,泽泻15g,茯苓15g,白术12g,桂枝6g,大黄8g,制附片9g,怀牛膝15g,生地12g。化裁:患者兼有中焦虚寒,便溏者,去方中大黄,黄芩,将生姜易为干姜;恶心呕吐明显者,加砂仁、厚朴;无恶心呕吐,则去姜半夏;湿热明显者,加土茯苓、六月雪以健脾清热利湿;阴虚血躁,有出血之势,可去方中桂枝、制附片,或加三七、槐米以凉血止血;肝阴亏虚,阴不潜阳,至肝阳上亢者,加天麻、钩藤、炒草决明;大便秘结,腹胀较甚,加莱菔子、花槟榔、虎杖;血虚明显者可酌情加用枸杞、当归;结合临床实验室检查,若存在高尿酸血症、高血压者,则辨证加有降尿酸作用和降血压的中药。本方是杜老治疗慢性肾衰的主要方剂,该证型亦是慢性肾衰的常见证型。

典型病例:谭某,男,23岁。病历号:981163。患者因2周前视物不清而就诊于西安交大二附院,查肾功:肌酐328μmol/L。予“倍他乐克,脑血清,知柏地黄丸,复方地巴唑氢氯噻嗪”等口服,并服用中药治疗。一周前,患者无明显诱因出现恶心呕吐,口干苦,头昏头痛。2005年7月15日初诊:查头昏头痛,眩晕,口干多饮,恶心呕吐,乏力,双下肢轻度浮肿,尿不利,大便尚调,舌淡红苔薄黄,脉沉弦滑。实验室检查:肾功:肌酐476μmol/L,尿素氮26.1mmol/L,二氧化碳结合力17.5mmol/L。尿常规:蛋白(++),潜血(-)。血常规示:RBC 3.29×1012  Hb 100g/L。血压150/110mmHg。西医诊断:慢性肾炎合并慢性肾衰(肾衰竭期)、高血压病Ⅰ级。辨病属关格,证属湿热浊邪内盛犯及三焦,气机紊乱,升降失司,清浊相干,肝失疏泄,肝阳妄动上亢,浊邪难以下泄。治宜益肾降浊,疏利三焦,予疏利降浊汤,日一剂,水煎服,早晚分服。2周后复诊,查肾功:肌酐373μmol/L,尿素氮30.1mmol/L,二氧化碳结合力17.3mmol/L。患者头昏头晕时作,视物模糊,纳差,舌淡红苔黄厚腻,脉细数。患者仍存在三焦枢机不利,肝阳上亢之证,处方:疏利降浊汤,日一剂半,水煎服,早中晚分服。1周后三诊时,查患者无明显不适。实验室检查:肌酐337μmol/L,尿素氮12.8mmol/L,二氧化碳结合力18.1mmol/L。

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