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杜雨茂学术思想与临证经验集锦071~临床经验 (二十九)上篇

更新日期:2021-11-20   已浏览:95次  

杜雨茂教授治疗慢性肾衰临床经验

梁西红   周永学2

(1 中国咸阳雨茂医院  2 陕西中医学院)

杜雨茂教授从事肾脏病研究30余年,他创立的咸阳雨茂医院每年接诊的肾脏病患者数以万计,在慢性肾衰方面形成了独特的辨证体系,总结出一系列有效方药,积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟随杜老师临床数年,现将杜老治疗慢性肾衰临床经验介绍如下:

慢性肾衰多由水肿、淋证、癃闭等疾病迁延日久不愈,久病伤肾脾,肾脾阳虚,水湿、痰瘀邪热等内蕴,三焦枢机不利而发诸证。又可因外邪侵袭、七情内伤、饮食失宜、劳累过度等进一步加重。

1  病因病机

杜老师认为慢性肾衰病情有轻重之分,肾衰早期时有的患者未表现出明显症状,发展之后期,病变错综复杂,可以说是虚实互见、寒热错杂。在内脏方面主要涉及肾、脾,严重时可波及肝、胃、肺以及三焦、膀胱。在病邪方面有寒湿、邪热、痰浊、瘀血等[1],病机特点是本虚标实,正虚是慢性肾衰之本,其常见的有两方面:肾脾阳虚,肝肾阴亏,邪实主要包括水湿、邪热、痰浊、血瘀等,而三焦枢机不利是慢性肾衰病机中重要的一面。慢性肾衰病情由初期逐渐发展至尿毒症终末期,实质是正邪相争、正邪消长的过程,而三焦功能失常逐步加重。

2  辨证论治

慢性肾衰在临床呈渐进性进展,在慢性肾衰的初期,患者有时临床表现并不是很明显。而肾功能不全失代偿期(Ccr 50~20 mL/min,Scr178~442μmol/L),临床出现多系统损害,水、电解质和酸碱平衡紊乱,消化系统等受累。此期患者病情复杂,寒热错杂之势已成。杜雨茂教授结合肾功能分期辨证慢性肾衰。     

在肾功能不全代偿期Ccr 80~50 mL/min,Scr133~177μmol/L),杜老师一般根据患者相应的脉、舌、症辨证分为两型:

2.1肾阴脾气亏虚,湿热余邪留滞[2]   各种肾脏病迁延日久,损及肾阴,或素体阴亏,或过服辛燥渗利之品,皆可损伤真阴,或应用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂日久,皆可损及肾阴。久病脾气失司,水湿內郁。水湿是慢性肾衰的常见病理产物,郁久可化热而出现湿热。

治疗以滋阴益肾汤化裁。组成:生地黄15g,山茱萸12g,猪苓15g,茯苓12g,泽泻12g,旱莲草12g,牡丹皮9g,怀牛膝12g,桑寄生15g,白茅根30g,生益母草30g,黄芪30g,石韦15g。

典型病例:王某,男,30岁,病历号:980082。患者1年半前因颜面浮肿就诊于当地县医院,查尿常规:蛋白+3潜血+3。诊断为慢性肾炎,予中西医治疗,效欠佳。3月前于西安交大附属医院住院治疗,行肾穿刺活检,诊断为IgA肾病(Ⅳ级IgAM型)。予强的松及环磷酰胺治疗,病情好转不明显。于1996年4月初诊:查患者头昏乏力,腰酸困痛,双下肢水肿,手足心热,尿黄而赤,大便干燥,脉沉细弦,舌淡红苔薄黄。实验室检查:肾功:肌酐195.5μmol/L、尿素氮11mmol/L。尿常规:蛋白+3潜血+3。24小时尿蛋白定量8.34克。西医诊断:IgA肾病Ⅳ级合并慢性肾衰(失代偿期)。中医辨病属水肿,证属肝肾阴亏,脾气亏虚,湿热内蕴。治拟益肾降浊,清利湿热,兼以健脾益气。处方:生地黄12g,山茱萸15g,山药20g,泽泻12g,云苓15g,白术12g,猪苓20g,车前草15g,黄芪40g,柴胡12g,怀牛膝12g,白茅根30g,生益母草30g,石韦15g。日一剂,水煎服,早晚分服。1周后二诊时,患者二便通利,精神状态好转。实验室检查:肾功:肌酐135.5μmol/L,尿素氮7.9mmol/L,较前降低。

按:此病例患者水肿日久,邪恋伤正,肝肾阴亏,脾气虚损,湿热內郁。因此治疗当标本并治。方中生地黄、山茱萸、山药、怀牛膝滋补肝肾之阴;茯苓、白术、泽泻、猪苓健脾益气,淡渗利湿;车前草、石韦清热解毒利湿,泻下通便;大剂量黄芪有补脾利水,降蛋白尿之效。杜老师认为蛋白尿、隐血皆为精微物质,与脾肾亏虚,失于固摄封藏和湿热内扰有关[3]。尿中蛋白是水谷之精微,大量蛋白从尿中排泄,正气日益耗损,脾肾更见虚亏,形成了恶性循环。因此临床中慢性肾衰伴随有大量蛋白尿时,杜老师常用方中配伍应用大剂量黄芪,一般情况下,黄芪剂量在45克以上。现代药理研究认为黄芪有提高血浆蛋白和降尿蛋白作用,用量在30克以上还有扩张血管和降血压的作用。慢性肾衰病程较长,中医认为“久病多瘀”,瘀血与水湿胶结,病情更加缠绵。在这种情况下,杜老师要求应用生益母草的量要大,在30克左右。只要有瘀水并存的情况,均可应用生益母草30克。湿热郁久影响气机升降,气化受阻,一味柴胡除疏肝解郁之外,又能调畅三焦气机,兼能和解退热。

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