杜雨茂学术思想与临证经验集锦074~临床经验 （三十）上篇

杜雨茂教授治疗慢性肾功能衰竭的用药经验

董正华¹  韩志毅²  指导：杜雨茂

（1 陕西中医学院  2陕西中医学院2009级研究生）

    杜雨茂教授治疗肾脏病方面在遵循六经辨证的基础上还有自己独特的用药方法和原则，在临床上取得了较为满意的疗效，为广大肾病患者解除了疾苦。笔者通过临床随杜雨茂教授侍诊及面训，对其运用经方为主治疗慢性肾功能衰竭略有知晓，简述于下，供同道参考。

1  经方为主  师古不泥  

杜雨茂教授精研伤寒几十载，熟读岐黄诸家，在临床上师古不泥古，推崇“六经钤万病”，“仲景六经为百病立法，非为伤寒一病立法”，主张从六经入手以经方为主治疗肾病。杜教授认为《伤寒论》为中医临床之圭臬，其中112方历千余年而不衰，久经实践，方证相对则力宏效专。

    杜教授在临床上运用经方化裁治疗各种疑难杂症，得到了众多患者的信任。杜老认为随着时代的发展，经方也有其不足之处，在临床上应师其法，不拘泥于其方，杜老坚持宁失其方，勿失其法，可见治法在临证中的重要性。

    杜老坚持《伤寒论》中的治法，取其治法思想，以其方药为主化裁。如杜老依据肾衰的各种症状辨证分型，运用经方化裁研制出了治疗肾衰的四方：①真阳衰败型以真武汤为主化裁创立了温阳降浊汤（肾衰I号方）；②三焦气机壅滞型以小柴胡汤合五苓散化裁出疏利降浊汤（肾衰II号方）；③阳虚浊壅型以大黄附子汤化裁（肾衰Ⅲ号）灌肠；④下焦瘀滞型以桃核承气汤化裁（肾衰Ⅳ号）^[1]。足以说明杜老对经方的运用，重点是领会仲景本义，掌握其理法原则，然后据证灵活变通，不执死方以治活病，体现了“读仲景书，用仲景法，然未尝守其方，以为得仲景心”之精神。

2 顾护中州  以图久效  

《伤寒论》112方中专治脾胃的方子不多，但在方中生姜、大枣、甘草三味药高频出现，可以看出仲圣顾护中州之意，《伤寒论》保胃气思想得到后人的重视。杜老在临证时首先考虑患者脾胃，注意顾护胃气。

     杜老精研《伤寒论》几十载，深得仲景保护胃气的思想精髓，继承并发扬了仲景“保护胃气，固守中阳的学术思想”，并形成自己独特的诊疗风格，在其所著的《伤寒论释疑与经方实验》中阐释了44个疑难问题，其中有29个是从脾胃病机入手或联系脾胃病机阐明的^[2]，可见杜老重视顾护脾胃的思想已经形成。

    杜老强调在慢性肾衰病人必须注意顾护脾胃。笔者在随杜老侍诊时经常见到其问病人饮食及大便情况以了解病人中焦脾胃情况，以便用药顾及脾胃。对于大便秘结者，杜老经常用生大黄8～10g急下之；对于大便不畅者用酒大黄缓通其便；对于大便溏黏不爽者用虎杖通便泄浊。杜老认为生大黄攻下作用峻猛，酒大黄作用缓而不伤脾胃，虎杖泄浊通便作用最缓，且去湿热。杜老经过长期的临床观察发现虎杖与大黄同样具有通便泄浊作用，但虎杖无伤脾胃之弊。现代研究证明，虎杖同大黄一样含有蒽醌类成分。笔者统计发现杜老治疗肾衰的处方中黄芪、白术、党参、干（生）姜、茯苓出现频次极高，在柴苓汤、温阳降浊汤基础上常加上四君子汤、六君子汤等调理顾护脾胃之方。脾胃为后天之本，气血精微化生之源，“有胃气则生，无胃气则死”，杜老认为“肾之蛰藏，必籍土封”立法用药从调治脾胃着手而良效多多。