杜雨茂学术思想与临证经验集锦046~临床经验 （十六）

杜雨茂教授经方辨治肾病综合征

张喜奎  

    肾病综合征一病，病程缠绵，病情复杂，治疗较为棘手，业师杜雨茂教授以经方加减变通，辨证治之，取效甚佳。现将经验介绍如下。

    业师认为，本病之机以脾肾(阴阳)两虚为本，精微不固，水湿泛滥，肝阳升动为标，治时应分清标本，恰当辨治，同时，与现代化手段相结合，依据检查结果辨治，这样不仅可以提高疗效，而且也是中医学今后发展的必然趋势。在治疗时，其主要思路如下：

1  分型论治

1.1脾肾阳虚型  除肾病综合征的一般表现外，尚有畏寒，面色★白，舌体胖大，边有齿痕，脉沉细无力等。治宜益肾温阳，补气健脾，活血利水，重在休现扶正以治本，勿忘祛邪以安正，方以真武汤合理中汤化裁(肾病I号)：附片9g,党参12g，黄芪15g，白术12g,芡实10g，丹参18g，红花10g，生益母草20g，猪苓15g，小叶石苇15g,萹蓄15g，鱼腥草20g，知母9g，鹿衔草10g。方以制附子、鹿衔草益肾温阳，补火煨土；党参、白术、黄芪、芡实补气健脾，升清固精，以为治本之图；丹参、红花、生益母草活血兼以利水，猪苓、石苇、萹蓄清利湿热，以治其标；又正气内虚，易招致外邪，故以鱼腥草清热解毒，兼利水泄浊；湿郁日久，精微漏泄，虑其化热伤阴，故以知母滋阴清热，且防附子之温燥太过。

1.2阴虚水停型  此型以兼有五心烦热，腰酸腿软，舌红苔薄黄，脉细数等肾阴不足之表现为指征。治当健脾补肾，益气活血，滋阴利水为宜，方用猪苓汤合六味地黄汤化裁(肾病Ⅱ号)：生地16g，女贞子12g，山萸肉9g，丹皮9g，红花9g，生益母草30g,萹蓄30g，知母10g，小叶石苇15g，鱼腥草30g，黄芪30g，猪苓15g，泽泻12g，丹参15g。方中生地益肾养阴生津，且凉血散瘀；山萸肉即补肝肾之阴，又温肾中之阳，使阴得阳生而阳得阴助；女贞子补肝肾而益真阴；知母归肾经，滋补真阴而能润肾燥；黄芪补益中焦，益气升阳，利水退肿；丹参活血祛瘀，养血润燥；丹皮祛瘀行血而又寓泻肾势之功；红花、益母草活血行瘀，益母草又有利水解毒之用，黄芪与此四药相伍，又寓益气活血之义；猪苓利水渗湿，擅治阴虚水肿，小便不利；泽泻渗湿而泻肾热，利水而不伤阴；石苇、萹蓄通淋利水，导湿下行；鱼腥草清热解毒，即除水蓄之蕴毒，又御外邪之入侵。笔者每以之清肃肺脏，从而有益于水之上源，全方坚持服用，良效每彰。

2  参考理化检查加减

         对于理化检查结果，一般只宜作为诊断及疗效判定的参考条件。在临床治疗过程中，应在辨证用药的前提下，适当参考理化检查，选加数味相应的有效药物，疗效将会提高。但应注意，所加药物不可违背治疗大法，否则疗效有差。据业师的经验，各指标有效药物为：

2.1尿蛋白  可酌加党参、黄芪、薏苡仁、金樱子、芡实、苍术、山萸肉、生益母草、蜈蚣等。

2.2血尿(包括肉眼及镜检血尿)  可酌加大蓟、小蓟、当归身、炒蒲黄、槐花、三七、阿胶、白茅根、丹皮、旱莲草、生地等。

2.3脓尿(尿混浊、尿中脓球在一个(+)号以上)  可酌加萹蓄、金钱草、蒲公英、地丁草、鱼腥草、黄柏、连翘、金银花等。

2.4血压偏高  可酌加钩藤、桑寄生、怀牛膝、生杜仲、草决明、龙胆草、泽泻等。

2.5肾功能不全  原则上应重视辨证论治，在全身情况和症状改善后，肾功亦往往随之好转。对于尿毒症阶段的患者，可配合用中药大黄附子汤化裁灌肠：大黄、附子、牡蛎、丹参或土大黄等灌肠，据临床观察，此法可降低BUN , SCR等代谢产物。

2.6水肿严重者  可配合五苓散、五皮饮；若服上药不效，腹胀满，小便不利，可酌加大量葶苈子、防己；若合并外感，体温较高者，如属风寒可合麻黄附子细辛汤；属风热者，配小柴胡汤。 

3  中西医结合问题

      一般肾病综合征不必配用西药，但对病情严重，或对激素较为敏感者，或原已应用激素，减量或停药后症状及蛋白尿反跳现象明显者，可适当配合西药，待应用中药疗效稳定后，再逐步减少激素用量，渐至撤去激素，待无反跳现象，而后停用中药。值得注意的是，对激素敏感者，在撤西药时，一定要慎重、缓慢，否则欲速则不达。

 4  验案

       朱某，女，5岁，1979年4月6日初诊。患者于1978年2月初发现颜面浮肿，尿少，在某医院检查：尿蛋白(＋＋＋＋)，胆固醇400mg﹪，血浆蛋白总量3.77﹪，白蛋白1.77%，球蛋白2.0﹪。诊断为肾病综合征，收住入院。给于肾上腺皮质激素后好转，但减量后即出现反跳，加激素又见好转，如此反复，无法停药，医生建议找中医配合治疗。查患儿颜面、下肢浮肿，手足心热，尿黄尚利，脉细数，舌红略暗，苔薄白。投以肾病Ⅱ号加减：生地6g、女贞子6g、旱莲草6g、金樱子7g、当归5g、茯苓9g、泽泻6g、猪苓6g、巴戟5g、生益母草15g、白茅根15g、鱼腥草13g。水煎服，每日1剂，同时口服强的松20mg/日。每2周复诊1次。4月14日尿蛋白降为(+)，5月16日浮肿消退；6月14日颜面呈满月状，自汗，出现激素副作用，尿常规(一)，将强的松改为地塞米松1.0mg/日，中药同前。7月17日尿常规化验正常，无明显不适，上方加丹参10g、红花4g、黄芪15g，去巴戟天、女贞子，地塞米松减为0. 5mg/日。此后中药遵上方随证稍事增损，每周5剂，地塞米松逐渐减量,11月底停服。1980年1月至1983年7月多次随访，一切正常。

       为了进一步证实肾病Ⅰ号、Ⅱ号的疗效，我们除对其进行大量病例观察外，还以大鼠氨基核甙肾病模型作了实验研究，设立激素组、中药合西药组作对照，通过有关理化检验，电镜观察等一系列指标的动态观察，结果表明：二方皆对大鼠氨基核甙肾病有肯定疗效，能明显降低尿蛋白、血清胆固醇，升高血清总蛋白及白蛋白，并有利尿消肿，改善大鼠症状之效；尚可提高细胞免疫功能，明显改善足突融合；并发现两方均能防治激素对肾上腺的抑制作用，其单纯的应用效果，不及与激素的联合应用。

[原载于《吉林中医药》，1993，（1）：10～11]