杜雨茂学术思想与临证经验集锦045~临床经验 （十五）

杜雨茂教授中医治疗膜性肾病经验

张振忠¹   赵宏波¹   姜幼明²

（1.北京市石景山区中医医院   2.北京中医药大学 ）

杜雨茂教授从事临床、教学、科研工作多年，积累了丰富的治疗内科杂病经验，尤善肾脏疾病的诊断与治疗。现将杜老师治疗膜性肾病学术观点简要论述如下：

1  概述

膜性肾病（membranous nephropathy，MN^[1]又称膜性肾小球病或膜性肾小球肾炎，是以肾小球脏层上皮细胞下免疫复合物弥漫性沉积、肾小球基底膜增厚伴“钉突”形成为病理特征的肾小球疾病。国内据北京、南京及上海的资料报道，膜性肾病发病率约占原发性肾小球疾病的9.9%～13.5%^[2]。

膜性肾病分为特发性和继发性两种，特发性膜性肾病占75%～80%，约有30%可自行缓解，预后不良因素包括严重蛋白尿、高血压、年龄、男性和肾功能损害。近年来，Moranne^[3]等指出糖尿病、贫血也是MN的独立预后不良危险因素。继发膜性肾病约占20%～25%，包括感染、自身免疫性疾病、药物因素、恶性肿瘤等^[4]。

MN的发病机制，目前被认为M型磷脂酶A2受体(PLA2R)是存在于正常足细胞表面的膜蛋白，研究发现，特发性膜性肾病患者血液中可以检测到抗-PLA2R自身受体。该抗体的检出率高达70%^[5]。 PLA2R抗体与足细胞上的相应抗原结合，形成原位免疫复合物，激活旁路途径，形成C5b-9膜攻击复合物，损伤足细胞，破坏肾小球，漏出蛋白质。

该病属中医学之“水肿”“尿浊”“膏淋”范畴。历代医家多有论述，认为该病多责之于脾肾、膀胱，正气不足，兼有邪实内阻。临床上多表现水肿、尿少、乏力、恶心、纳差等。该病是导致终末期肾衰竭的主要肾小球疾病之一。

2  治疗现状

临床上，继发性膜性肾病需要针对病因治疗，而特发性膜性肾病平均约30%的患者可以自发缓解，而约30%左右的患者可进展至肾功能衰竭。目前普遍将患者按照尿蛋白量及血肌酐水平分为低度、中度、高度危险者。对于低度危险者主要采取非免疫抑制剂治疗，包括限制饮食中蛋白，使用ACEI类或ARB类药物控制血压，一般要求血压控制在130/80mmHg左右；对于蛋白尿显著者，在患者可以耐受的范围内，将血压控制在125/75mmHg左右，控制血脂，抗凝等。而对于中度及高度危险者，则给予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。

然而，由于细胞毒性药物的免疫抑制、骨髓抑制、消化道反应等副作用，而且费用较高患者难以承受，导致临床使用中仍存在诸多问题。2004年Perna等对近30年糖皮质激素和细胞毒性药物联合治疗膜性肾病的随机临床对照研究进行了Meta分析，认为免疫抑制剂对于MN患者的远期生存率和肾脏存活率没有明显改善^[6]。中医治疗“水肿”“膏淋”等疾病已有数千年经验，近代中医肾病学家采用中医药治疗MN多有报道，挖掘出很多治疗方法及药物。杜雨茂教授研究肾脏病多年，仔细参悟该病病因病机，充分发挥中医药优势，标本兼治，临床上屡起沉疴。

3  杜雨茂教授治疗膜性肾病经验

    3.1 以补肾健脾为基本  该病多发病隐匿，病程缠绵，很多人在发病初期往往无明显症状表现，体检时发现异常或出现临床症状，可能已经患病日久。杜雨茂教授认为，该病多涉及太阴少阴两经，“脾肾两脏，皆为根本，不可偏废。”患者多有先天肾气不足或病久及肾。肾为一身之本，肾不足则脾不足，脾失运化，水液潴留，临床上表现为水肿、乏力、困倦、腰酸、腰痛等，因此，治疗上当以补肾健脾为基本大法，中药以山茱萸、生熟地、怀牛膝等为主。部分患者还可因肾阴不足，阴不潜阳而出现肝阳上亢，临床上表现为头晕、头痛，面红赤等，测量血压多高于正常水平，故应配合使用天麻、钩藤、草决明等平肝潜阳之品。

对于无明显症状患者，应将西医定量指标定性化，把理化指标异常纳入辨证，形成治疗体系。尿蛋白属精微物质，肾虚失于封藏，精微外泄。脾主运化精微，土能制水，肾封藏必籍脾土，肾关方固，故治疗应以补脾肾为主^[7]。

    3.2 配合以益气养阴  膜性肾病患者病久耗气伤阴，表现为气阴两虚，且多数患者起病后为求速效，常常服用肾上腺皮质激素、细胞毒性药物等温热性药物，久用则进一步加重气阴不足，因此，临床上患者多有气短、疲乏、手足心发热、盗汗、失眠、烦躁等症状。治疗上，合理使用黄芪、党参、女贞子、旱莲草等益气养阴之品，无论对于单纯中草药治疗膜性肾病，还是中西药结合治疗该病都显得尤为必要。

    3.3 注重活血通络  中医云：“久病多瘀”。肾病日久，肾脏气化功能失调，气化无力则无法推动血液运行，血液运行不畅不能濡养各个脏腑器官则加重瘀血，加之患者阴虚内热，热邪灼伤阴液，血行受阻，严重影响了肾脏功能，临床上表现为腰痛、蛋白尿、血尿，舌质暗红，脉涩。然而，在治疗膜性肾病中，有医家单纯使用活血化瘀之品，效果尚不能尽如人意，究其原因，瘀血日久，病邪在络，肾脏络脉受阻，封藏失约，精微外泄，故见蛋白尿、血尿。这一理论目前已被广大中医家普遍认同。因此，治疗上在使用丹参、红花、赤芍等活血化瘀之品的同时，加用水蛭、蜈蚣、地龙等活血通络药物往往能收到良好效果。值得一提的是，经过长期的临床实践观察，蜈蚣对肾病蛋白尿均有较好作用。有医家将蜈蚣研磨成粉，装入鸡蛋中蒸熟食用，疗效确切。

    3.4 必要时清热利湿  杜老师认为，肾脏疾病在早期多与外感有关，并常因外感而发病或使病情加重。此外，常有患者水肿日久，水液留于体内，郁而化热，加之口服大量肾上腺皮质激素等药物，导致湿热内盛，症见：面红颧赤、口干、水肿、小便频急、大便不利、舌红苔黄厚，脉弦细数。治疗上给予石韦、鱼腥草、地丁草、半枝莲、土茯苓等清热利湿之品，逆转病机，缓解症状。

典型病例：王某，女，52岁，以“双下肢轻度浮肿2月余”于2008年9月18日入院。患者2月前无明显诱因出现双下肢及眼睑浮肿，无恶寒发热、多饮、多食、多尿、腰痛等症状。就诊于外院，肾穿提示：膜性肾病。经治疗，患者水肿症状稍有减轻。后患者为求中医结合治疗，遂来我院就诊。查尿十项：镜检红细胞1个/HP，蛋白质4+，红细胞4+；24小时尿蛋白定量为3.948g/24h。患者舌质红，苔薄，脉细。中医诊断：水肿，气阴两虚，脾肾不足证，治当益气养阴，补肾健脾，利水消肿，方药：生熟地各18g，丹皮9g，泽泻15g，茯苓18g，生黄芪50g，青风藤18g，鸡血藤15g，金樱子18g，炒芡实15g，槐米炭18g，蒲黄炭20g，三七3g (冲)，蝉蜕15g，半枝莲15g，白蒺藜12g。七剂，水煎服，日一剂。

两月后复诊，患者浮肿较前缓解，但自觉腰酸，偶有乏力、气短，饮食欠佳，舌质红，苔薄黄，脉滑细。尿检：蛋白4+、红细胞4+、24小时尿蛋白定量为1.872g/24h。患者近期未服糖皮质激素及细胞毒性药物，中医辨证：气阴两虚，脾肾不足，兼有湿热内阻，治疗应在原发基础上加用清热祛湿之品，方药：生熟地各18g，丹皮9g，泽泻15g，茯苓18g，生黄芪80g，青风藤24g，鸡血藤15g，金樱子18g 炒芡实15g，三七3g(冲)，生薏米30g，生山楂40g，党参15g，菟丝子12g，血余炭10g，鹿衔草20g，苍术18g，黄柏8g，蝉蜕15g，紫草12g。七剂，水煎服，日一剂。

三个月后二次复诊，患者腰酸消失，乏力感觉明显好转，偶有双下肢轻度浮肿，舌质暗红，苔薄白，脉涩。24小时尿蛋白定量为0.912g/24h。患者出现瘀血证候，在原方基础上加用活血通络之品，改善肾脏微循环，具体方药如下：生熟地各18g，丹皮9g，泽泻15g，茯苓18g，生黄芪80g，青风藤24g，鸡血藤15g，金樱子18g，炒芡实15g，三七3g(冲)，生薏米30g，川断15g，党参15g，半枝莲15g，血余炭10g，杜仲炭15g，水蛭8g。七剂，水煎服，日一剂。

服两个月后三诊，患者无明显不适，复查24小时尿蛋白为0.726g/24h。

膜性肾病病机复杂，缠绵难愈，且容易反复，临床上属难治性肾小球肾炎。若该病控制欠佳，最终将走向肾功能衰竭，杜雨茂教授从事肾脏病研究多年，仔细分析该病的病因病机，认为该病之所以顽固，主要是因为患者正气不足，病邪深固，病损较重，邪正双方相持，治疗难以取效。医者必须长期坚持，扶正祛邪，方能取得满意疗效。余虽跟随师多年，潜心钻研，然先生理论博大精深，尚不能完全领会，撰写此文，旨在抛砖引玉，以兹同道共研。

参考文献

[1] 叶任高，李幼姬，刘冠贤,等.临床肾脏病学〔M〕，北京：人民卫生出版社，2008,188-190.

[2] 丁小强，刘春风. 特发性膜性肾病研究进展[J]. 中国实用内科杂志，2011,31（2），108-112.

[3] Moranne O, Watier L,Rossert J,etal. Primary glomerulon ephritis：an update on renal survival and determinants of progression[J]. QJM,2008,101(3)：215-224.

[4] 张海松. 膜性肾病的治疗及进展[J]. 河北医药，2005,27（2）：91-92.

[5] Beck LH Jr, Bonegio RGB, Lambeau G, etal. M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy[J]. N  Engl J Med,2009,361：11-21.

[6] Perna A, Schieppati A, Zamora J, etal. Immunosuppressive treatment for idiopathic membranous nephropathy：a systematic review[J]. A m J Kidney Dis,2004,33(3)：385-401.

[7]张振忠，赵明君. 杜雨茂教授辨治肾病理化指标异常的经验简介[J]. 陕西中医学院学报，1993,16（4）：46-47.