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杜雨茂学术思想与临证经验集锦033~临床经验 (四)

更新日期:2020-10-29   已浏览:334次  

接上篇

杜雨茂教授治疗肾病经验述略

张金玺 王俊苗

  杜雨茂教授学验俱丰,医术精湛,其对肾病治疗颇有研究,疗效昭彰。笔者有幸随师侍诊数载,深得教海。兹不揣愚蒙,爰将其治疗该病之经验述略于后,以飨读者。

1  慢性肾小球肾炎

  慢性肾小球肾炎为多种因素导致的慢性、进行性肾损害,临床表现为水肿、高血压、贫血、蛋白尿、血尿及肾功能下降,至晚期多因肾小球大部分被破坏而导致肾功能衰竭。本病迁延难愈,治疗颇为棘手。杜师认为,本病其本为肾虚,其标为水湿、湿热、热毒、瘀血,表现为本虚标实之证;其于临床,大致可分3型施治。一为肾阴不足,水湿内阻型。症见腰膝酸软,五心烦热,两颧潮红,眩晕耳鸣,目睛干涩,视物模糊,肢体浮肿,舌红少苔或无苔,脉细数。治以六味地黄汤合猪苓汤化裁:生地12g,女贞子15g,旱莲草12g,山萸肉9g,怀牛膝12g,阿胶12g,丹皮9g,泽泻l0g,猪苓12g。若伴小便涩痛者加石苇12g,伴血尿者加茅根20g,伴头胀痛者加钩藤15g。杜老认为,该病以阴虚之证为多,提出了“肾炎以阴虚为本”的论点,其成因多由外邪入里,郁久化热,热入血络,耗伤肾阴,或因滥用温阳之剂,耗竭肾水所致,治当滋阴利水,兼以清热。二为脾肾阳虚,水湿郁阻型。症见畏寒肢冷,腰以下肿甚,气短乏力,食少便溏,小便不利,性功能减退,舌淡有齿痕,脉沉细无力。杜师多予真武汤化裁治之。基本方为白术12g,白芍12g,茯苓15g,附片9g(先煎),黄芪30g,党参12g,泽泻12g,桂枝9g。若兼恶心欲呕者加苏叶12g,若全身浮肿、气喘、无汗者加麻黄6g,若便溏日久不愈者加干姜8g,若小便色黄而痛者加石苇12g。杜师认为,附片具有温脾胜湿、利水消肿之效,为本方不可挪移之品,若畏其有毒而弃之,则难收良效。三为脾肺气虚,水湿内停型。症见气短乏力,面色萎黄,纳差腹胀,面浮肢肿,小便短赤,易于感冒,舌淡胖嫩,脉沉缓。杜师治以六君子汤化裁,基本方为党参15g,白术15g,茯苓30g,陈皮12g,半夏12g,黄芪15g,生苡仁30g,泽泻9g,炙甘草6g。若兼外感风寒之证则合麻黄连轺赤小豆汤化裁,若兼外感风热之证则合越婢汤化裁,若兼下焦郁热者加车前子12g、金钱草12g,同时应嘱病人适寒温,避风寒。以上各型,若病程日久,必“久病多瘀”,杜师常在对症方药中加入益母草30g,以取活血利水之效。对于尿蛋白日久不消者,杜师常喜用陕西地方中草药鹿衔草12g~24g,本品具有补肾壮阳、固精止漏之效,而无辛燥伤阴、恋湿聚水之弊。

2  慢性肾孟肾炎

  慢性肾盂肾炎发作时以尿路刺激症状为主,缓解期则多以“无症状性菌尿”为主要表现;有的则以长期低热,血压升高,间断出现血尿、贫血、水肿等为主要表现形式,病程缠绵,较难根治。杜师认为,本病发作期应以清利湿热兼以解毒为治,慢性期治应益肾固本兼以清利,日久不愈者宜佐以活血化瘀。本病发作期常表现为畏寒发热,腰腹疼痛,尿路刺激征明显,舌红苔黄厚,脉滑数。杜师辨其为湿热内蕴,热毒互结之证,治以清热化湿兼以解毒。其基本方为茵陈12g,滑石12g,猪苓12g,泽泻12g,萹蓄12g,瞿麦12g,车前草12g,银花12g,土茯苓15g。杜师认为,本病治疗之关键在于保持尿路通畅。而萹蓄、瞿麦既可利尿通淋,又善清下焦湿热,故于本证甚为合拍;银花清热解毒,出里达表,表里双清,又能入血透气,气血双解,且甘寒不碍胃气,其于本病有退热作用,疗效独优;土茯苓专解湿毒,为利尿通淋之佳品。若患者腹痛明显,杜师则常在上方中加入柴胡12g,认为其除有疏肝止痛之效外,又可调畅三焦气机,且能和解退热。本病若日久不愈,多表现为慢性期症状,如腰膝酸软、倦怠乏力、颜面浮肿、小便频数、舌淡脉弱等,杜师常辨其为肾亏夹热之证,治以补肾清热。其基本方为生地12g,怀牛膝12g,川断12g 桑寄生15g,猪苓15g,泽泻12g,土茯苓15g,金钱草30g,柴胡15g,丹皮l0g。名其为益肾通淋汤。杜师认为,生地善养肾阴,凉血清热,对阴虚夹热之慢性肾盂肾炎尤为适宜,其用量以15g为宜,过用有增湿碍胃之弊;而泽泻其性寒凉,有滑肠之弊,临床用之以不超过12g为宜。本病日久不愈,则湿热毒邪蕴结不去,势必损阴(血)伤阳(气)。气虚则运行无力,血行不畅;阴虚则血枯而凝,周流不利。故杜师常在以上方药中加入泽兰12g,既具有活血化瘀之功,又长于利水除湿,对水瘀互结者投之堪宜。

3  慢性肾功能衰竭  

  慢性肾功能衰竭是各种肾脏疾病发展至晚期,肾实质遭到严重破坏,逐渐出现肾功能不全以致衰竭,其终末期表现为尿毒症,死亡率极高。杜师主张对本病应中西医结合治疗,以提高临床效果。本病症状纷杂,变化多端,为便于用药,杜师据其演变规律,分脾肾衰败和肝肾阴竭2型施治。脾肾衰败型多由脾肾阳衰、湿浊内蕴、三焦气机升降失调所致,症见四肢厥冷,面★气短,脘腹胀满,恶心呕吐,口有尿味,大便溏薄,小便不通,腰膝酸软,肢体浮肿,舌淡胖嫩,脉沉细或虚缓等。其大致相当于本病西医学之失代偿期。治疗应以温肾健脾,降浊和中,宣通水道为主。方用自拟温阳降浊汤:茯苓15g,白术12g,附片9g(先煎),白芍12g,西洋参6g,黄连4.5g,苏叶9g,猪苓15g,泽泻15g,生姜12g。杜师认为,本病多由慢性肾炎发展而来,患者多长期接受利尿剂治疗,故本病之小便不利、肢体浮肿之症再用西药利尿剂则往往难以奏效,而使用上方疗效较佳。究其原因,可能是上方有改变肾脏血流量作用,通过增加肾血流量及肾小球滤过率而产生利尿效果。至于方中之猪苓、泽泻,则有改变肾小管的重吸收率,常与温肾药起协同作用。肝肾阴竭型多由久病正虚、阳损及阴、肝肾阴竭、毒热内蕴、瘀血阻滞所致,症见恶心呕吐,头晕头痛,小便短少,烦躁不安,手足心热,舌红绛,舌下络脉紫暗怒张,脉弦细涩数等。治疗应以滋阴活血兼以解毒和中为主,方用自拟滋阴降浊汤:西洋参6g,生地12g,旱莲草12g,女贞子30g,白术12g,茯苓12g,黄连4.5g,苏叶12g,丹参12g,泽兰l0g,草决明12g。杜师认为,本病之尿毒症期,与中医之“瘀血内阻”有相通之处,故加入丹参、泽兰等,可以扩张血管,改善血液循环,纠正肾缺血。再者,以上两方均有茯苓、白术、苏叶等,意在调理中焦脾胃,化湿和中,寓脾肾双调之意,对于改善肾脏功能,制止出血现象,控制血压等均有一定作用,同时也有利于补肾药物的功效发挥。

          [原载于《国医论坛》,1999,4(2):20~21]

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