杜雨茂学术思想与临证经验集锦033~临床经验 （四）

接上篇

杜雨茂教授治疗肾病经验述略

张金玺 王俊苗

  杜雨茂教授学验俱丰，医术精湛，其对肾病治疗颇有研究，疗效昭彰。笔者有幸随师侍诊数载，深得教海。兹不揣愚蒙，爰将其治疗该病之经验述略于后，以飨读者。

1  慢性肾小球肾炎

  慢性肾小球肾炎为多种因素导致的慢性、进行性肾损害，临床表现为水肿、高血压、贫血、蛋白尿、血尿及肾功能下降，至晚期多因肾小球大部分被破坏而导致肾功能衰竭。本病迁延难愈，治疗颇为棘手。杜师认为，本病其本为肾虚，其标为水湿、湿热、热毒、瘀血，表现为本虚标实之证；其于临床，大致可分3型施治。一为肾阴不足，水湿内阻型。症见腰膝酸软，五心烦热，两颧潮红，眩晕耳鸣，目睛干涩，视物模糊，肢体浮肿，舌红少苔或无苔，脉细数。治以六味地黄汤合猪苓汤化裁：生地12g，女贞子15g，旱莲草12g，山萸肉9g，怀牛膝12g，阿胶12g，丹皮9g，泽泻l0g，猪苓12g。若伴小便涩痛者加石苇12g，伴血尿者加茅根20g，伴头胀痛者加钩藤15g。杜老认为，该病以阴虚之证为多，提出了“肾炎以阴虚为本”的论点，其成因多由外邪入里，郁久化热，热入血络，耗伤肾阴，或因滥用温阳之剂，耗竭肾水所致，治当滋阴利水，兼以清热。二为脾肾阳虚，水湿郁阻型。症见畏寒肢冷，腰以下肿甚，气短乏力，食少便溏，小便不利，性功能减退，舌淡有齿痕，脉沉细无力。杜师多予真武汤化裁治之。基本方为白术12g，白芍12g，茯苓15g，附片9g(先煎)，黄芪30g，党参12g，泽泻12g，桂枝9g。若兼恶心欲呕者加苏叶12g，若全身浮肿、气喘、无汗者加麻黄6g，若便溏日久不愈者加干姜8g，若小便色黄而痛者加石苇12g。杜师认为，附片具有温脾胜湿、利水消肿之效，为本方不可挪移之品，若畏其有毒而弃之，则难收良效。三为脾肺气虚，水湿内停型。症见气短乏力，面色萎黄，纳差腹胀，面浮肢肿，小便短赤，易于感冒，舌淡胖嫩，脉沉缓。杜师治以六君子汤化裁，基本方为党参15g，白术15g，茯苓30g，陈皮12g，半夏12g，黄芪15g，生苡仁30g，泽泻9g，炙甘草6g。若兼外感风寒之证则合麻黄连轺赤小豆汤化裁，若兼外感风热之证则合越婢汤化裁，若兼下焦郁热者加车前子12g、金钱草12g，同时应嘱病人适寒温，避风寒。以上各型，若病程日久，必“久病多瘀”，杜师常在对症方药中加入益母草30g，以取活血利水之效。对于尿蛋白日久不消者，杜师常喜用陕西地方中草药鹿衔草12g～24g，本品具有补肾壮阳、固精止漏之效，而无辛燥伤阴、恋湿聚水之弊。

2  慢性肾孟肾炎

  慢性肾盂肾炎发作时以尿路刺激症状为主，缓解期则多以“无症状性菌尿”为主要表现；有的则以长期低热，血压升高，间断出现血尿、贫血、水肿等为主要表现形式，病程缠绵，较难根治。杜师认为，本病发作期应以清利湿热兼以解毒为治，慢性期治应益肾固本兼以清利，日久不愈者宜佐以活血化瘀。本病发作期常表现为畏寒发热，腰腹疼痛，尿路刺激征明显，舌红苔黄厚，脉滑数。杜师辨其为湿热内蕴，热毒互结之证，治以清热化湿兼以解毒。其基本方为茵陈12g，滑石12g，猪苓12g，泽泻12g，萹蓄12g，瞿麦12g，车前草12g，银花12g，土茯苓15g。杜师认为，本病治疗之关键在于保持尿路通畅。而萹蓄、瞿麦既可利尿通淋，又善清下焦湿热，故于本证甚为合拍；银花清热解毒，出里达表，表里双清，又能入血透气，气血双解，且甘寒不碍胃气，其于本病有退热作用，疗效独优；土茯苓专解湿毒，为利尿通淋之佳品。若患者腹痛明显，杜师则常在上方中加入柴胡12g，认为其除有疏肝止痛之效外，又可调畅三焦气机，且能和解退热。本病若日久不愈，多表现为慢性期症状，如腰膝酸软、倦怠乏力、颜面浮肿、小便频数、舌淡脉弱等，杜师常辨其为肾亏夹热之证，治以补肾清热。其基本方为生地12g，怀牛膝12g，川断12g 桑寄生15g，猪苓15g，泽泻12g，土茯苓15g，金钱草30g，柴胡15g，丹皮l0g。名其为益肾通淋汤。杜师认为，生地善养肾阴，凉血清热，对阴虚夹热之慢性肾盂肾炎尤为适宜，其用量以15g为宜，过用有增湿碍胃之弊；而泽泻其性寒凉，有滑肠之弊，临床用之以不超过12g为宜。本病日久不愈，则湿热毒邪蕴结不去，势必损阴(血)伤阳(气)。气虚则运行无力，血行不畅；阴虚则血枯而凝，周流不利。故杜师常在以上方药中加入泽兰12g，既具有活血化瘀之功，又长于利水除湿，对水瘀互结者投之堪宜。

3  慢性肾功能衰竭  

  慢性肾功能衰竭是各种肾脏疾病发展至晚期，肾实质遭到严重破坏，逐渐出现肾功能不全以致衰竭，其终末期表现为尿毒症，死亡率极高。杜师主张对本病应中西医结合治疗，以提高临床效果。本病症状纷杂，变化多端，为便于用药，杜师据其演变规律，分脾肾衰败和肝肾阴竭2型施治。脾肾衰败型多由脾肾阳衰、湿浊内蕴、三焦气机升降失调所致，症见四肢厥冷，面★气短，脘腹胀满，恶心呕吐，口有尿味，大便溏薄，小便不通，腰膝酸软，肢体浮肿，舌淡胖嫩，脉沉细或虚缓等。其大致相当于本病西医学之失代偿期。治疗应以温肾健脾，降浊和中，宣通水道为主。方用自拟温阳降浊汤：茯苓15g，白术12g，附片9g(先煎)，白芍12g，西洋参6g，黄连4.5g，苏叶9g，猪苓15g，泽泻15g，生姜12g。杜师认为，本病多由慢性肾炎发展而来，患者多长期接受利尿剂治疗，故本病之小便不利、肢体浮肿之症再用西药利尿剂则往往难以奏效，而使用上方疗效较佳。究其原因，可能是上方有改变肾脏血流量作用，通过增加肾血流量及肾小球滤过率而产生利尿效果。至于方中之猪苓、泽泻，则有改变肾小管的重吸收率，常与温肾药起协同作用。肝肾阴竭型多由久病正虚、阳损及阴、肝肾阴竭、毒热内蕴、瘀血阻滞所致，症见恶心呕吐，头晕头痛，小便短少，烦躁不安，手足心热，舌红绛，舌下络脉紫暗怒张，脉弦细涩数等。治疗应以滋阴活血兼以解毒和中为主，方用自拟滋阴降浊汤：西洋参6g，生地12g，旱莲草12g，女贞子30g，白术12g，茯苓12g，黄连4.5g，苏叶12g，丹参12g，泽兰l0g，草决明12g。杜师认为，本病之尿毒症期，与中医之“瘀血内阻”有相通之处，故加入丹参、泽兰等，可以扩张血管，改善血液循环，纠正肾缺血。再者，以上两方均有茯苓、白术、苏叶等，意在调理中焦脾胃，化湿和中，寓脾肾双调之意，对于改善肾脏功能，制止出血现象，控制血压等均有一定作用，同时也有利于补肾药物的功效发挥。

          [原载于《国医论坛》,1999，4（2)：20～21]