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杜雨茂学术思想与临证经验集锦034~临床经验 (五)

更新日期:2020-11-05   已浏览:293次  

接上篇

杜雨茂教授治疗肾病经验介绍

李志安  田雁华   

    杜雨茂教授善治疑难病,对治疗肾病尤为擅长。现就杜老治疗肾病经验简介如下。

1  倡用六经辨肾病

    杜老是研究《伤寒论》的著名专家,他认为各种肾病在病变过程中,多按六经传变,其发病机理多在六经病理之范畴,其证候表现不越六经之规范,较符合六经辨证。就病理及临床表现而言,太阳病期为疾病的初期,属营卫失和,邪正相争之阶段,其表现为发热恶寒、脉浮、头项强痛,若病邪进一步入里,可产生太阳蓄水之证。许多肾病之急性期与慢性肾病之急性发作期,多因外邪侵袭,正邪相争于肌表,从而产生发热、恶寒、脉浮等表现,与之相符。阳明病期,以阳气偏盛,津液耗伤为特征,其突出的病理变化为“胃家实”,类似朱丹溪所说“遍身水肿,烦渴,小便赤涩,大便闭,此属阳水”之范畴。从临床角度观之,多种肾病皆可产生上述变化。少阳病期,以少阳经脉及胆和三焦之功能失常为特征,以少阳枢机不利,胆火内郁,邪正分争,水道欠畅为病理要点,对照肾脏疾病,多见于外感期或慢性肾炎急性发作期以及慢性过程的后期。太阴病期,乃是太阴经脉以及与之相应的脾与肺发生病变,此二脏,一为水之上源,通调水道,一为后天之本,气血生化之源。主运化水湿,其以脾肺虚寒、水湿内停为基本病理变化。少阴为心肾两脏,为一身阳气之本,病至少阴,依体质不同,而有寒化、热化之异。厥阴病期,以动风、寒热错杂为特征,观各种肾脏疾病之后期,由于肾功能不全,体内代谢产物的蓄积,正气进一步衰弱,即可反映出寒热错杂、虚实互见之特征等,亦完全符合六经辨证。

    在论治规律上,六经辨证论治所反映的乃是辨病治疗与辨证治疗相结合,是针对疾病总的病因病机及现阶段病位、病因、病机去进行诊断施治的综合性规律和方法,它对于肾脏疾病之治疗,确有极大的帮助,它既有针对性,又具有灵活性,若能从中细究,定能取得良好效果。

2  理化指标觅辨证

    肾脏疾病在发病过程中,部分患者临床症状轻微,甚或无症状,仅表现为理化检验指标异常,用传统的辨证颇感困难,杜老在长期的临床实践中,将西医定量指标定性化,把理化指标异常纳入辨证,形成治疗体系,开拓了中医辨治视野,也提高了疗效。如在慢性肾炎治疗过程中,患者蛋白尿往往十分严重,在短期内不易消失,即使一般症状消失后,尿蛋白也可能仍然存在。杜老认为,尿蛋白属精微物质,而肾能蛰藏精气,故蛋白尿的根本病变在于肾虚封藏失司,致使精微外漏。另外,脾运化精微,土能制水,肾之藏精功能必藉土封,肾关方固,故杜老治蛋白尿以补脾肾为主,用自拟降蛋白汤治之。处方:黄芪、薏苡仁、益母草各20g,苍术10g,金樱子、芡实各15g,山茱萸9g,党参、女贞子各12g。偏肾阴虚者加旱莲草、生地黄、怀牛膝等;偏肾阳虚者加附子、桂枝、菟丝子、桑寄生等;夹瘀血者加丹参、牡丹皮、红花、泽兰等;有湿热者加金钱草、土茯苓、石韦、鱼腥草、半枝莲等。

    血尿(包括肉眼血尿及镜下血尿)亦为各种肾病的常见指标,个别患者单以血尿为主诉,其它毫无症状可言。杜老认为,血尿的发生,多与血虚有热、瘀血阻络有关,因此在治疗上以养血活血,清热止血为主,方用自拟止血汤。处方:黄芪、茯苓各15g,党参、旱莲草各12g,三七末(冲服)3g,生地黄、炒蒲黄各9g,白术、仙鹤草各10g,白茅根20g。亦可随证加入大蓟、小蓟、当归、槐花、牡丹皮等。

    各种肾脏疾病的后期,往往伴随着肾功能不全,血中尿素氮、肌酐升高,原则上应重视辨证施治,在全身情况和症状改善后,肾功能亦往往随之好转。但对于出现尿毒症的患者,可配合用肾衰Ⅲ号灌肠:大黄12g,牡蛎、龙骨各20g,丹参18g,附子、桂枝各9g。水煎后待温保留灌肠,每天1次。经系统临床观察及动物实验,该方可降低尿素氮、血肌酐、尿溶菌酶,提高血红蛋白、二氧化碳结合力,改善酸碱代谢紊乱,减轻毒素对肾脏的损害,提示对慢性肾功能不全有肯定疗效。

3  活血化瘀贯始终

    杜老从大量的临床实践中认识到,瘀血是导致肾脏疾病发生发展不可忽视的因素,瘀血形成后,可影响整个病程的转归,使肾病迁延不愈。“血不利则为水”,瘀血又阻碍肾脏的气化,使体内水液代谢失常,从而进一步加重病情。因此,从临床来看,能否恰当地选用活血化瘀药物,直接影响着治疗效果。故杜老在辨证论治的基础上常酌情佐用活血化瘀之药,对于瘀血证候突出者,常以活血化瘀为主,实践证明,确能提高疗效。

4  病案举例

    张某,女,32岁,1988年6月15日初诊。神疲乏力2年,高度浮肿、蛋白尿半年。患者于1986年6月自感神疲乏力,失眠,在某医院被诊为“系统性红斑狼疮”,服强的松每天30 mg,治疗32天,症状加重,并见多汗不适,双手震颤无力而出院,回本地服中药治疗,病情缓解。1987年12月出现下肢浮肿,2个月后浮肿加重,PRO(++),在某医院住院2个月,病情又加剧,PRO升至(++++),ESR 113 mm/ 1 h,T3T4较低,抗核抗体阳性,主动要求出院请杜老治疗。诊见:全身高度浮肿,以双下肢为甚,按之如泥,腰痛,身困乏力,小便量少。查PRO(++++),ESR 114 mm/ 1h。舌红、苔薄白,脉弦缓。西医诊断为狼疮性肾炎,中医诊断为水肿,证属气阴两虚,水湿泛滥。治以滋阴益气,解毒化瘀。处方:生地黄、泽泻、石韦各12g,山茱萸、牡丹皮各9g ,茯苓15 g,黄芪、白茅根、益母草各30g,党参、连翘各15 g,鱼腥草28g,白术、蒲公英各10g,丹参20g。水煎服,每天1剂。服上方20剂后,水肿减轻,腰痛好转,已不甚疲乏,PRO(+++),上方去丹参,加菟丝子12g,治疗5个月,症状基本消失,PRO(-),ESR 60mm/ 1h,后以六味地黄丸加味以巩固疗效。

[原载于《新中医》,1999,31(9):12~13]

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