杜雨茂学术思想与临证经验集锦034~临床经验 （五）

接上篇

杜雨茂教授治疗肾病经验介绍

李志安  田雁华   

    杜雨茂教授善治疑难病，对治疗肾病尤为擅长。现就杜老治疗肾病经验简介如下。

1  倡用六经辨肾病

    杜老是研究《伤寒论》的著名专家，他认为各种肾病在病变过程中，多按六经传变，其发病机理多在六经病理之范畴，其证候表现不越六经之规范，较符合六经辨证。就病理及临床表现而言，太阳病期为疾病的初期，属营卫失和，邪正相争之阶段，其表现为发热恶寒、脉浮、头项强痛，若病邪进一步入里，可产生太阳蓄水之证。许多肾病之急性期与慢性肾病之急性发作期，多因外邪侵袭，正邪相争于肌表，从而产生发热、恶寒、脉浮等表现，与之相符。阳明病期，以阳气偏盛，津液耗伤为特征，其突出的病理变化为“胃家实”，类似朱丹溪所说“遍身水肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水”之范畴。从临床角度观之，多种肾病皆可产生上述变化。少阳病期，以少阳经脉及胆和三焦之功能失常为特征，以少阳枢机不利，胆火内郁，邪正分争，水道欠畅为病理要点，对照肾脏疾病，多见于外感期或慢性肾炎急性发作期以及慢性过程的后期。太阴病期，乃是太阴经脉以及与之相应的脾与肺发生病变，此二脏，一为水之上源，通调水道，一为后天之本，气血生化之源。主运化水湿，其以脾肺虚寒、水湿内停为基本病理变化。少阴为心肾两脏，为一身阳气之本，病至少阴，依体质不同，而有寒化、热化之异。厥阴病期，以动风、寒热错杂为特征，观各种肾脏疾病之后期，由于肾功能不全，体内代谢产物的蓄积，正气进一步衰弱，即可反映出寒热错杂、虚实互见之特征等，亦完全符合六经辨证。

    在论治规律上，六经辨证论治所反映的乃是辨病治疗与辨证治疗相结合，是针对疾病总的病因病机及现阶段病位、病因、病机去进行诊断施治的综合性规律和方法，它对于肾脏疾病之治疗，确有极大的帮助，它既有针对性，又具有灵活性，若能从中细究，定能取得良好效果。

2  理化指标觅辨证

    肾脏疾病在发病过程中，部分患者临床症状轻微，甚或无症状，仅表现为理化检验指标异常，用传统的辨证颇感困难，杜老在长期的临床实践中，将西医定量指标定性化，把理化指标异常纳入辨证，形成治疗体系，开拓了中医辨治视野，也提高了疗效。如在慢性肾炎治疗过程中，患者蛋白尿往往十分严重，在短期内不易消失，即使一般症状消失后，尿蛋白也可能仍然存在。杜老认为，尿蛋白属精微物质，而肾能蛰藏精气，故蛋白尿的根本病变在于肾虚封藏失司，致使精微外漏。另外，脾运化精微，土能制水，肾之藏精功能必藉土封，肾关方固，故杜老治蛋白尿以补脾肾为主，用自拟降蛋白汤治之。处方：黄芪、薏苡仁、益母草各20g，苍术10g，金樱子、芡实各15g，山茱萸9g，党参、女贞子各12g。偏肾阴虚者加旱莲草、生地黄、怀牛膝等；偏肾阳虚者加附子、桂枝、菟丝子、桑寄生等；夹瘀血者加丹参、牡丹皮、红花、泽兰等；有湿热者加金钱草、土茯苓、石韦、鱼腥草、半枝莲等。

    血尿(包括肉眼血尿及镜下血尿)亦为各种肾病的常见指标，个别患者单以血尿为主诉，其它毫无症状可言。杜老认为，血尿的发生，多与血虚有热、瘀血阻络有关，因此在治疗上以养血活血，清热止血为主，方用自拟止血汤。处方:黄芪、茯苓各15g，党参、旱莲草各12g，三七末(冲服)3g，生地黄、炒蒲黄各9g，白术、仙鹤草各10g，白茅根20g。亦可随证加入大蓟、小蓟、当归、槐花、牡丹皮等。

    各种肾脏疾病的后期，往往伴随着肾功能不全，血中尿素氮、肌酐升高，原则上应重视辨证施治，在全身情况和症状改善后，肾功能亦往往随之好转。但对于出现尿毒症的患者，可配合用肾衰Ⅲ号灌肠：大黄12g，牡蛎、龙骨各20g，丹参18g，附子、桂枝各9g。水煎后待温保留灌肠，每天1次。经系统临床观察及动物实验，该方可降低尿素氮、血肌酐、尿溶菌酶，提高血红蛋白、二氧化碳结合力，改善酸碱代谢紊乱，减轻毒素对肾脏的损害，提示对慢性肾功能不全有肯定疗效。

3  活血化瘀贯始终

    杜老从大量的临床实践中认识到，瘀血是导致肾脏疾病发生发展不可忽视的因素，瘀血形成后，可影响整个病程的转归，使肾病迁延不愈。“血不利则为水”，瘀血又阻碍肾脏的气化，使体内水液代谢失常，从而进一步加重病情。因此，从临床来看，能否恰当地选用活血化瘀药物，直接影响着治疗效果。故杜老在辨证论治的基础上常酌情佐用活血化瘀之药，对于瘀血证候突出者，常以活血化瘀为主，实践证明，确能提高疗效。

4  病案举例

    张某，女，32岁，1988年6月15日初诊。神疲乏力2年，高度浮肿、蛋白尿半年。患者于1986年6月自感神疲乏力，失眠，在某医院被诊为“系统性红斑狼疮”，服强的松每天30 mg，治疗32天，症状加重，并见多汗不适，双手震颤无力而出院，回本地服中药治疗，病情缓解。1987年12月出现下肢浮肿，2个月后浮肿加重，PRO(++)，在某医院住院2个月，病情又加剧，PRO升至(++++)，ESR 113 mm/ 1 h，T3、T4较低，抗核抗体阳性，主动要求出院请杜老治疗。诊见：全身高度浮肿，以双下肢为甚，按之如泥，腰痛，身困乏力，小便量少。查PRO(++++)，ESR 114 mm/ 1h。舌红、苔薄白，脉弦缓。西医诊断为狼疮性肾炎，中医诊断为水肿，证属气阴两虚，水湿泛滥。治以滋阴益气，解毒化瘀。处方：生地黄、泽泻、石韦各12g，山茱萸、牡丹皮各9g ，茯苓15 g，黄芪、白茅根、益母草各30g，党参、连翘各15 g，鱼腥草28g，白术、蒲公英各10g，丹参20g。水煎服，每天1剂。服上方20剂后，水肿减轻，腰痛好转，已不甚疲乏，PRO(+++)，上方去丹参，加菟丝子12g，治疗5个月，症状基本消失，PRO(－)，ESR 60mm/ 1h，后以六味地黄丸加味以巩固疗效。

[原载于《新中医》，1999，31（9）：12～13]