杜雨茂学术思想与临证经验集锦020~学术研究（十九）

杜雨茂教授伤寒治学特色浅析

董正华  赵天才  冷  伟

3　因材施教，密切联系临床实际

  杜老师认为，教学是教师与学生双双共同的活动，忽视任何一方都搞不好教学。在长期的教学过程中，他总是认真分析不同类型学生的特点，而采用不同的教学方法，充分体现因材施教。例如针对本科生年纪轻、精力充沛，记忆力好，求知欲强，有扎实的文化基础，学习比较系统，但对中医学了解不多、特别是缺乏临床实际体验的特点，杜老师认为首先要使学生巩固专业思想，提高学习兴趣，掌握学习方法，启发其学习的自主学习的能力。为此，杜老师首先向学生介绍《伤寒论》成书的时代背景、著作的沿革、历代的研究概况、成就，通过介绍该书在中医学术发展过程中所占的地位以激励其学习、钻研兴趣；针对古典医籍的特点，联系实际介绍学习方法。在原文学习时一般采取系统讲解法，通过逐条剖析原文，以阐述张仲景临床辨证论治的思维方法。

  硕士研究生，针对他们中医专业思想比较牢固，已经系统学习过《伤寒论》，大都有一定的临床体验，而渴望深入学习的实际，杜老师多采取探究式教学法。一方面针对《伤寒论》六经病证辨治诸篇中的疑难问题列出专题讲座，师生讨论，释疑解惑，共同提高。另一方面布置学生读历代《伤寒论》研究名著，通过其撰写读书心得体会，锻炼学生发现问题、解决问题的能力。

  西学中班的教学则又不同。西学中班的学员虽然系统地掌握了现代医学知识，而且都有较长时间的临床体验，但是年龄偏大，多数对中医理论都有不同程度的轻视或偏见。对此，杜老师着重联系实际讲解中医、西医对问题的认识方法，特别突出中医的长处，介绍应用《伤寒论》理法方药解决临床疑难问题的思路方法及经验，启发其正确认识中医理论和钻研运用《伤寒论》理法方药的兴趣。

  《伤寒论》言简意赅，文中存在许多疑难问题，历代医家均从各自实践角度提出己见。有一些问题如果不联系临床实践，往往无法判断这些注释发挥意见的正确与否。例如对少阴病三急下证，历来争议很大，概括约有四种观点：①认为少阴本身以正衰为主，不应有急下实证，标“少阴病”三字，是指本证是真热假寒的少阴类似证；②认为是少阴邪热盛，复还于阳明；③是少阴热化重证，其热邪可由传经而来，亦可为伏气发于少阴；④少阴寒化证突变为热化。上述见解，①、②两种比较容易理解。因为在临床上阳明腑实热盛灼津，阻遏阳气不得外达，导致热深厥亦深之证，其外反现手足逆冷、脉沉伏等类似少阴的假寒征象，治疗当直取真情而急下其热实。③、④两种观点似乎于理不合，因为少阴热化为阴虚有热之证，育阴清热是正法，即使是热邪较重，也未可用峻剂攻伐；少阴虚寒突然转为热化而成实热极盛之证、亦不好理解。但若结合临床实际，仔细分析，这两种可能性也是有的。少阴热化，里热盛极，有灼尽真阴之势，呈现口燥，咽干，唇舌焦燥，胃腹胀痛，热邪遍及阳明而见自利黑水臭秽或不大便，即使是肠中无燥结，也未尝不可用急下存阴，釜底抽薪之法。再者少阴寒化转为热化者，临床亦可见到。杜老师曾治一例4岁小儿，春节前二日夜间恶心欲吐，腹胀不食，心烦，继见手足厥逆，脉沉微，额上出冷汗，体温降低为35℃，面色青黄，微喘。用过西药输液及一般纠正循环衰竭药效不显，后用四逆汤加党参、天冬，一剂浓煎频服，至次晨厥回、身热、脉转洪数，舌红苔黄，仍不大便，及转用大承气汤一剂，便通(为黄色条粪，并非燥屎)，热退胀消，调理而愈。利用这一生动的案例，讲授少阴三急下证的疑点、难点，使学生明白上述四种见解均来自注家的实践体会，他们分别从不同的角度反映了三急下证的病因来路与病机，都有其合理的一面，我们只有将多种观点综合起来理解，就更全面些。^[6]

  又如对“热入血室”之“血室”的认识^[7]，“热入血室”是张仲景提出的一种特殊病证，历代医家对“血室”的具体部位争论不一。概括主要有四种观点：一是以明·方有执为代表，认为血室即“冲脉”；其二是以明·张景岳为代表，认为血室即子宫； 其三是以清·柯韵伯为代表，认为血室为“肝脏”；第四以南京中医学院编著的《伤寒论译释》为代表，认为血室统指冲脉、肝脏、子宫三者而言，是一种综合性的折衷观点。对以上四种不同的看法，杜老师赞成“血室为子宫”说。盖热入血室除在《伤寒论》中述及且条文首冠“妇人”二字外，在《金匮要略》中则明确地列于妇人杂病篇，说明本病是妇人所特有的。假如血室属肝脏或冲脉，则男女均有，就不必为妇人所独有了，故将血室在这里释为“肝脏”或“冲脉”，是不太妥当的。子宫与冲脉和肝脏在生理上有密切的联系，冲脉为血海，起于胞中；肝主藏血，与经血有关。热入血室的病位在子宫，亦可影响到冲脉及肝脏，但这并不等于说子宫与冲脉、肝脏可以划等号。

  杜老师联系临床，分析《伤寒论》诸条文所述热入血室的四个主要症状：经水适来或适断，发热恶寒或往来寒热或发热，谵语甚至兼有如见鬼状，胸胁下满如结胸状。指出可以将热入血室分为两大类型进行辨证施治：一是以少阳病为主，证见胸胁苦闷，谵语，往来寒热或发热恶寒，月经失调，脉弦，舌暗红，用小柴胡汤为主，适当加入活血调经之品，如生地、赤芍、全当归、川芍、川牛膝、丹皮等，或针刺期门、血海、三阴交等穴，以泄热行瘀。另一种类型是因侵入血室的邪热较盛，致瘀热搏结，证见谵语，甚至神乱幻觉，如见鬼状，发热，前阴下血，或兼见便秘，舌红苔黄，脉沉结，可用桃核承气汤与桃红四物汤化裁与之。病重者尚可配合针刺期门、血海、内庭等穴，以助泄热行瘀之力而迅速取效。

  “热入血室是一种妇女特有的病证，它与月经来潮与中止有着密切的关系，病位在子宫。”杜老师的上述分析及结论，不仅符合中医基本理论，符合逻辑，而且符合临床实际，使读者易于理解。

4　溯源析流,探微索奥发秘旨

 “扬长补短”与“知难而进”是杜老师长期坚持和身体力行的座右铭。自青年时期学医之初即已逐渐树立起这样的信念，鞭策其言行，并持之以恒。近年曾以“如何践行扬长补短与知难而进”为题，为本科生做报告。在《伤寒论》教学方面，针对课程内容的难点、疑点及历代医家争论不休的焦点，宜“知难而进”，反对人云亦云，而据理分析，探微索奥，阐发秘旨，提出自己的学术见解。如六经实质问题；六经传足不传手的观点；太阳主表与温病学家以肺主表的问题；厥阴病篇并非“杂凑”等五十六个疑难问题，条分缕析，撰成“伤寒论释疑”在《陕西中医学院学报》连载，在全国伤寒论理论研究领域影响较大,后经充实，以《伤寒论释疑与经方实验》为名，由中医古籍出版社出版发行。

  《伤寒论》的核心是六经辨证，而对六经实质的理解，直接关系到对六经辨证体系的具体阐释和应用。六经是《伤寒论》辨证论治理论的核心，故欲研究《伤寒论》者，必须首先弄清六经的本义。诚如恽铁樵氏在《伤寒论研究》中所指出：“伤寒论第一重要之处为六经，而第一难解之处亦为六经”。杜老师为了探索仲景学说的奥秘，对《伤寒论》六经本义进行深入研究。

  杜老师首先回顾自宋·成无己始，历代医家分别从不同角度去研究阐发六经理论的论述，将其对六经实质的认识概括为经络说、分证说、气化说、经界化域辖病说、阴阳说、形层说、阶段说、三焦说、证候群说、正邪消长说、八纲说、时空说、六病分证说、控制论模糊识别概念说等十四种不同见解。认为尽管这些见解各有千秋，但尚未能全面地阐明六经的本义。究竟应如何理解《伤寒论》六经本义呢？杜老师从一个临床家的角度，认为必须追本溯源，从仲景对《内经》理论的继承和发展入手，参考前贤见解之长，同时结合临床实践运用六经辨证去悉心体会，方可心领神悟，明了六经本义。

  《伤寒论》原书本无“六经”之名，只有太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴的名称。“六经”一词，始见于《内经》。如《素问·阴阳应象大论》云：“六经为川，肠胃为海”。《灵枢·刺节真邪论》云：“六经调者，谓之不病，虽病谓之自已也”。 

  在中医学概念中，阴阳代表一切事物相互对立又相互统一的两个方面，其双方总是处在不断地消长盛衰的运动过程中，在消长过程的各个阶段，为了区分阴阳各自或多或少的差异，故又各分为三而形成三阴三阳。《素问·天元纪大论》曰：“阴阳之气，各有多少，故曰三阴三阳也。”六经是三阴三阳的总称。

  在《内经》三阴三阳约有四个方面的不同涵义：一指脏腑和经络，如《灵枢·经脉篇》；二指脉，如《素问·三部九候论》；三指五运六气，如《素问·六微旨大论》；四指热病证候归类，如《素问·热论篇》。

  杜老师从追溯“六经”的渊源入手，分析了从《内经》六经到《伤寒论》六经师承离绪的演度过程，认为宋·成无己首注《伤寒论》，把《内经》“六经”之名词引用到《注解伤寒论》中，迄今一千多年来已被历代注家延用成习，把“六经”作为代表《伤寒论》三阴三阳辨证论治纲领的专用术语。《伤寒论》六经源于《内经》，但非《内经》六经内容之机械套用，而是《内经》三阴三阳理论的继承和发展。据此阐述了《伤寒论》六经的本义，六经是“以人体六经所属的经络、脏腑、气血营卫为基础，以八纲作为归纳证候、分析病情的指导思想，并且与病因病机学说、八法论治、针灸、外治法等有机地结合起来，成为理法方药一线贯联的辨证论治纲领体系。”提出《伤寒论》六经是多种外感热病辨证论治的纲领，既包括辨证的理论，也包括论治的法则。为八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、八法论治等理论的系统化、完善化以至形成各自独立的理论体系，为中医学辨证论治理论体系的形成奠定了基础^[8]。

5　学以致用，理论实践相结合

  杜老师认为,《伤寒论》是张仲景继承古代医学精华,结合自己的临床实践经验而写成的,其实践性很强。因此，他特别强调在《伤寒论》教学中，一定要学以致用，密切联系临床实际，不仅体现理论对实践的指导作用，而且还可以解决一些理论上长期争论不休的疑难问题。他非常欣赏前人“全凭实效定取舍，不必考证费功夫”的名言，在繁忙的教学之余，挤时间从事临床实践。笔者在刚参加工作及研究生学习几年里，看到患者经常找他看病，无论寒暑、节假日、上下班、课余，他总是热情接待，悉心诊治，而且善于积累资料，每一位病人皆写病历、复写处方，留下了大量第一手资料。常常告诫我们要勇于实践，密切联系临床，不要做空头理论家。杜老师是这样说的，而且身体力行，也是这样做的。在长期繁忙的教学、行政工作之余，总要挤出时间从事临床接诊患者。他临证善用经方，灵活变化，通达内、外、妇、儿诸科，主攻内科疑难杂病，尤长于诊治肾、肝、胆、及心血管系统的疑难病症。提出医者诊治疑难杂症，要有“知难而进”的精神，胆大心细，辨证精确，分清标本缓急，严谨立法遣药，法随证变，灵活变通，方有良效。

  杜老师勤于实践，善于总结，稍有闲暇，即伏案撰著。对理论研究心得、临床成败得失等等，皆详加记述。临床每看一病，都做详尽录案，数十载如一日，至今所集原始病历已逾万。正是基于这些病例的分析，使其医术日臻精纯。在教学过程中，他经常联系中医理论，分析治案得失，整理发表了大量医案及临证心得。例如1976年在抢救唐山地震伤员时，应用《伤寒论》理法方药救治两例“腰椎压缩性骨折合并截瘫伴泌尿系感染”长期发热患者，获得满意效果。其中1例梁姓患者，持续发烧月余，体温波动在38℃～40℃之间，自觉寒热往来，午后发热尤甚，头痛，左耳内痛，口干喜饮，自汗多，大便干结，右下腹痛，留置导尿见尿色黄浑，舌淡红苔黄，以舌根为著，脉滑数。血象白细胞总数达14000～16000/mm³，尿常规脓球+++，尿培养为绿脓杆菌且对多种抗菌素均不敏感。杜老师会诊辨证为“少阳阳明并病”，予大柴胡汤合白虎汤加减，水煎每日一剂半，分三次服，连服四剂，寒热往来消失，体温逐渐降至正常，后调理诸症消失，血尿化验基本正常，尿培养转阴^[9]。

  其常言：“读书莫如读案。熟读王叔和，不如临证多。”只有学以致用，理论与实践相结合，从所治病例的成败得失中不断总结经验教训，才能不断提高自己的诊疗水平。随着实践的广泛深入，杜老师对医术精益求精的追求，其医技日渐步入佳境，所愈奇难顽症不计其数，遂总结其中143例，撰成《奇难病临证指南》，陕西科技出版社于1993年刊行后深受国内外读者欢迎，曾先后被译为日文在日本出版，译为韩文在韩国《医林》杂志连载。2011年，先生又在原书基础上，补充新的内容，重新整理成《杜雨茂奇难病临证指要》由人民军医出版社刊行。全书收录疑难病种106个，医案188例。以病证归类，中医病名为主，西医诊断明确者均加注标明。在每一病证之末，均加按语，详述该病证的辨治要领，临证大法，分析各案辨证依据，用药法度和体会，阐明奇难病证的诊治大法、辨证用药思路和临证经验。国医大师、南京中医学院原院长周仲瑛教授赞曰：“开中医奇难病证研究风气之先，为当代中医医案不可多得的点金之作。”

学以致用，古为今用，将书本理论知识与临床实践密切结合，创制新药也是杜老师从事仲景学术研究的一大特色。例如，杜老师根据《金匮要略》硝石矾石散研制的“化石丹胶囊”（硝石、枯矾、郁金、麦芽）,治疗肝胆管、胆结石、肾结石皆有较好的效果。

6　效法仲景,以六经辨证治肾病 

  杜雨茂教授学崇《伤寒论》，他特别欣赏清代著名伤寒学家柯韵伯“仲景约法，能合百病，兼该于六经，而不能逃六经之外，只在六经上求根本，不在诸病名目上寻枝叶”、“仲景之六经为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制”（《伤寒来苏集》），十分推崇俞根初“六经钤百病”说。在长期临床实践中，通过对多种急慢性肾病的深入研究，认识到多种肾脏疾病在早期皆与感受外邪有关，并常常因外感而诱发或使病情加重。其病变亦遵循由轻到重，由表入里，由经入腑，由三阳到三阴的六经传变规律；其发病亦有合病、并病、直中等形式。认为各种肾脏疾病在病变过程中，其证候不越六经范围，其辨治仍依六经之法，据此提出“肾脏常见疾病治从六经入手”的观点，首创肾脏病六经辨证论治法要^[10]。

  多种肾病初起，常由感受外邪而引发；慢性肾病患者又常因复感外邪而诱发。初期多见恶风寒发热，咽痛，头身关节疼痛，腰酸痛，舌苔薄白，脉浮紧或浮数等太阳经证表现。治宜发汗解表，开鬼门以利水湿。一般以麻黄连轺赤小豆汤化裁解表散邪，利水祛湿为通治方。若表证较重者，当辨其属寒、热属性，风寒者酌用麻黄加术汤；风热者，用越婢加术汤或麻杏石甘汤化裁；表虚不固，见汗出恶风明显者，可合防己黄芪汤；汗出恶风而易外感者，则合玉屏风散。

  太阳经证阶段治不得法，或失治误治，表邪循经入里则成为太阳病腑证。若影响膀胱气化，水气内停，临床出现眼睑颜面、四肢及全身浮肿、小便不利，此属太阳蓄水证，治宜宣化膀胱，利水消肿，兼以疏泄外邪，方用五苓散为主辨治。若邪入下焦，与血相结，症见少腹结胀硬满，小便不畅，面肢浮肿，泛恶欲吐，烦躁不宁，舌质暗紫，脉沉结，此属太阳蓄血证，治宜活血化瘀，利水消肿，方用桃核承气汤合五苓散治之。

  多种肾病在太阳病阶段治不得法，邪入少阳；部分慢性肾病又常因感受外邪、劳累而诱发，起病亦可直犯少阳。临床除肾病的自身表现外，伴往来寒热，心烦喜呕，胸胁苦满，默默不欲饮食，小便不利，汗出不畅，舌质淡红，舌苔薄白或黄白相兼，脉弦细数。此因邪犯少阳，枢机不利，胆火内郁，三焦决渎失职所致。治宜和解少阳，扶正达邪，利水消肿，方用小柴胡汤合五苓散化裁。

  阳明病是三阳病的阳热极盛阶段，该期阳气亢奋，邪热最盛，根据不同机转，分为经证、腑证两类。多种肾病在太阳、少阳病阶段治疗失当，邪气不解，内传阳明；亦有素体阳热内盛之人，在罹患肾病之初，不经太阳而直犯阳明者。临床出现发热或胸腹部灼热，心烦口渴，或咽喉肿痛，皮肤疮疡，眼睑颜面浮肿、或下肢或全身浮肿，小便短赤不利，舌红苔黄、或少苔，脉数或细数等，此属无形邪热充斥之阳明经证。治宜清热育阴利水，方用白虎汤合猪苓汤化裁。若临床在颜面、肢体浮肿、小便不利的基础上，伴见腹胀满，大便秘结不通，烦热口渴，或手足热、日晡潮热，舌红苔黄燥，脉沉弦数等，此属邪热与糟粕内结之阳明腑证，可随证选用承气汤类方或己椒苈黄丸化裁(酒军、厚朴、防己、椒目、葶苈子、茯苓、赤芍、石韦等)治之。慢性肾衰尿毒症期，只要体质不衰，见到大便硬结、排便不爽者，则不必拘泥于潮热、谵语等典型阳明腑实证，皆可予大黄类方攻下。

  多种急性肾病失治误治，日久不愈，则发展为慢性肾病。此时邪气深入，病由三阳转入三阴之初，肺、脾失调，寒湿内盛，即属太阴病期。病至太阴，肺脾气虚，水湿不能布运而内聚外溢，故面目浮肿，或下肢午后浮肿较甚，反复发作；中气下陷，统摄无权，则精微下漏而见多量蛋白尿；同时常伴神疲体倦，乏困无力，气短自汗，大便溏泄，舌淡胖有齿痕，脉缓弱无力等。治宜补脾益肺，可用理中汤,或予薯蓣丸。腹胀满、恶心者，合厚朴生姜半夏甘草人参汤；兼外邪者，予桂枝人参汤化裁。

  少阴为水火之脏，内藏真阴真阳，为一身元气之根，性命之本，故病入少阴，有寒化、热化两种基本类型。一般而言，肾脏病至少阴阶段，证情较太阴为重，多已进入慢性肾病的中后期。若少阴阳气亏虚，阴寒内盛，温化无权，则属寒化证。临床表现有头面、肢体或全身水肿，且腰以下肿甚，畏寒怯冷，腰膝痠困而冷痛，小便不利或夜尿频繁，大便溏泄，舌淡胖大、边有齿痕，脉沉微细无力。治宜温阳利水，用真武汤合金匮肾气丸化裁。慢性肾病若阳虚寒盛，复感外邪，证属太少两感者，宜麻黄细辛附子汤合五苓散化裁。若少阴阴精亏损，虚热内扰者，则属热化证，临床除头面、肢体及全身水肿外，伴腰膝痠软，烦热不眠，手足心热，颜面烘热，口干喜饮，眩晕耳鸣，小便不利，大便干燥或溏泄，舌红少苔，脉沉细数。治宜育阴清热利水，用猪苓汤、黄连阿胶汤合二至丸化裁。猪苓汤原方之阿胶常以生地易之，一则可减其滋腻之性，二则可增清热凉血止血之力。伴见咽痛者，则合桔梗汤清热利咽。

  厥阴病是六经病证的末期阶段。肾脏疾患若发展至厥阴期，大多为肾功能衰竭。此期除肾脏本身的严重病变外，还常累及心、肝等全身脏器。其病情繁杂，往往虚中夹实，寒热错杂，病机复杂多变，病势凶险，预后不良。慢性肾脏病后期，多见肝肾亏虚，肝阳偏亢，肝风内动，血压持续偏高，或伴四肢抽搐。应在详辨阴阳虚实的基础上灵活施治，可适当加用柔润及镇肝熄风之品。尿毒症患者，因真阳衰败，浊毒内蕴，影响脾胃，致呕吐不止，此时予大黄附子汤化裁保留灌肠，同时予真武汤合黄连苏叶汤化裁，寒热并用，温阳降浊。若因厥阴阳虚、浊阴内盛，兼少阳郁热，枢机不利之肝寒胆热证，治以吴茱萸汤合小柴胡汤温肝清胆。若阴虚失摄，热毒交迫，水瘀互结，脉络瘀阻而出现便血、吐血、咯血等，则予桃核承气汤合大黄附子汤，酌加旱莲草、槐花、三七粉等养阴清热、止血化瘀之品。

  应用《伤寒论》六经辨证理论指导肾脏病的临床治疗，上述六经分期虽有一定的阶段性，但多数慢性肾脏病在临床并非单纯发病而呈六经典型证候，尤其是病至厥阴阶段，往往形成寒热虚实等兼夹繁杂证候，给临床辨治带来较大困难。针对这些复杂情况，杜雨茂教授强调“邪陷厥阴，病机复杂多变，非一方一法可贯穿始终。临证当依据具体情况，灵活辨证，恰当用药，庶可逆转病机，促其向愈。”

参考文献

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[2] 杜雨茂编著.伤寒论六经辨证表解[M]. 西安.陕西科学技术出版社,1984.

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[6] 杜雨茂.《伤寒论》教学方法浅谈[J].现代中医药，1982，（4）；3～7.

[7] 杜雨茂. 热入血室之我见[J].陕西中医函授,1994,(5)；1.

[8] 杜雨茂.伤寒论六经本义[J].贵阳中医学院学报. 1983(1)：16～22.

[9] 杜雨茂.大柴胡汤加减治疗外伤性截瘫合并泌尿系感染[J].陕西中医.1981,2(3)：18.

[10]杜雨茂著.中医临床家杜雨茂[M].北京.中医中医药出版社.2003年：5～13.