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杜雨茂学术思想与临证经验集锦021~学术研究(二十)

更新日期:2020-07-30   已浏览:60次  

杜雨茂教授伤寒治学思想举隅

张喜奎

  业师杜雨茂教授幼秉家教,精研岐黄,学基甚厚,知识渊博,未冠即悬壶乡里,后执教医府,问病于都市,集医、教、研于一身,积累了丰富经验,其医理熟、思路广、辨证精、用药妙,疗效昭彰,享有盛誉。稍暇即攻读经典,尤精《伤寒论》(以下简称《伤》),本文仅就其伤寒学术思想,略举一隅,以示一斑。

业师常言:“《伤》的理法方药决非仅适用于外感疾病,且可遍施于临床各科,故称其为国医临床之奠基巨著,当之无愧,医者不可不读”。主张学用《伤》,首应在“举纲、深究、致用、推广”八字上下功夫。

1 “举纲”,就是要提纲掣领,抓着六经辨证的精髓,才能收事半功倍之效

  杜老认为,六经是指导多种疾病辨证论治的纲领,是《伤》的理论核心,故欲研究《伤》,首须弄清《伤》六经本义。于是,先生博采众长,结合自已实践体会,认为六经乃仲景接受了朴素的唯物论和自发的辩证法思想,重视理论联系实际,以中医整体为前提,阴阳学说为核心,气化学说贯彻始终,动态地分析多种外感热病的发病过程,脏腑经络营卫气血及其气化功能所发生的生理病理变化,纵观全部病情表现,审证求因,据正气的强弱和邪气的盛衰定虚实,察邪留着的部位辨表里,审病邪与病情的属性分寒热,视病势的进退以测预后之好坏,进而确定治法、选方用药,形成理、法、方、药一线贯穿的辨证论治纲领体系,使后学在临证时对于复杂多变的外感疾病及一些复杂病有规可循,并为温病学的三焦、卫气营血等辨证施治纲领的建立开了先河。同时《伤》根据六经病证的病情,病机——阴阳、表里、寒热、虚实,提出汗、吐、下、和、清、温、消、补等八法论治,113方及针灸,外治法等均统辖于八法之内。在临证时主张要透过脉、证、舌等具体表现,审证求因,分析和探讨病证的本质,然后针对病情进行治疗,处处体现了同病异治,异病同治和治随证转的辨证沦治特点,如太阳主表,但太阳在表之病邪循经入侵于太阳之腑——膀胱和小肠,则又形成太阳病之腑证,治疗就不相同。即使太阳表证,又因病因有异,临床表现有别,从而又分为太阳中风、伤寒和温病。其治法同为解表,但针对各自的特殊性而有解肌和营、开表逐邪及禁用辛温之别等等。领会了六经本义,掌握了六经辨证施治的方法,才能正确理解原文,通晓《伤》之精神,方可学以致用,纲举目张。

2 “深究”,即深入研究《伤》之原文、宗旨

  欲深究之,必先掌握学习方法。杜老认为,应注意以下几点:

  2.1 要学好古代汉语,为正确理解原文打好基础,即“必先利其器”之意  首先,《伤》成书于一千八百多年前之汉代,屡经沧桑,文字、文法、词汇术语诸方面都发生了很大变化,已非今比,如不了解古汉语之特点,难免误解。文字方面,如“清血”一词,若不知“清”,通“囿”乃古之厕所,名词动用,“清血”即为便血,则茫然不知何指。又如“欲”字,在《伤》中共有四种含义,①作“想”字用,如11条中之“反欲得近衣者”,②作“已经”解,如213条之“此外欲解,可攻里也’,其“外欲解’即指太阳表证己经解除。③作“将要”释,如65条“欲作奔豚”;④为虚词,如23条“清便欲自可”,“欲”,无义等等。很多单字,皆与今有别,不可随文敷衍。文法方面,亦与今有间,《伤》常用文法概有倒叙法,亦称兜转法。如27条“太阳病……此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤”即是,末尾方应接此条之“热多寒少”下,其宜始通等。省文法,即相关连的条文详略互见,必须相互合参。如第1条 “太阳之为病,脉浮、头项强痛而恶寒”,首揭太阳经证之脉为浮,那么,第2条言中风脉缓,第3条言伤寒脉紧,皆承前而略去“浮”字等。插叙法,即叙述主要问题过程中,插入一段有关的其它问题。如108条曰:“伤寒十三日……若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之”。此条中“若自下利者,脉当微厥”为插叙笔法,意在插叙虚寒性自下利的特征,以便和实热下利作鉴别等等。名词、术语方面,很多有特定含义者,今已不多用,故应予注意。如“晬时”指一对时,即24小时;“日晡所即午后傍晚时;“下利,在论中包括腹泻和痢疾两种含义等等,皆应弄清,始明文意。

  再者,应熟习古代哲学知识,如“以阳数七、阴数六故也”,若不懂天一生水,地六成之,地二生火,天七成之,六七乃水火之成数,单纯以奇偶分阴阳,则六七之数实难理解等。

  2.2 要结合《内》、《难》、《金匮》进行探讨,使之融汇贯通  《伤》之理论根源于《内》、《难》,它不仅继承了其医学成就,而且又对其进行了发展,可以说是一脉相承的。如《伤》之六经,源于《素问》,且又高于《素问》,《素问》之六经,只谈了热、实二证,且在传经问题上,固守日传一经,固定不移之机械模式,在治法上,仅提出了汗泄二法,而《伤》之六经,又论述了虚证、寒证,以临床实际为据,不拘日期定传经,在治法上八法俱全,体现出辨证论治等等。《金匮》与《伤》原为一书,因此二者更是有着千丝万缕的联系,有的方证详于《金匮》而略于《伤》,故在学习之时,更应二者互参,以印证原文,达到全面理解的目的。

  2.3 要灵活学习,不可死煞句下  《伤》叙证简略,往往详于此而略于彼,全文言简意赅,惜墨如金,较少虚浮词藻,故在学习之时,既要字斟句酌,探讨每一字句的涵义,又要隅反、领会包含于字里行间深一层的意思,即所谓“无字处读伤寒”,始可成竹在胸。如“少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤”。若仅依原文“口燥咽干”为使用大承气的指征,恐难成立,非是急下,冒然用之,祸不旋踵。以方测证,是证当有痞满燥实坚的临床指征,方可投药。再如“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”。这里‘脉滑”和“里有热”五字是辨证的关键所在,点出了本条厥逆证属热邪内郁,阻碍阳气不得外达而致的热厥,故用白虎汤直清里热为主,而口渴、舌红苔黄、口鼻气热等里热证也就意在上五字之中了。

  2.4 参考注本,择善而从  《伤》问世以来,自金成无己注解开始,注释阐发者多如繁星,其著述更是汗牛充栋,据不完全统计,截止1986年,《伤》之注本已达541家,同一问题,仁者见仁,智者见智,对深入探讨《伤》之学术思想,颇有益助,因此,在充分独立思考的基础上,参看各家之注,无疑是提高的一种好方法。但这些著作,不可能全部习颂阅览,应先参阅其中较有影响的名著,逐渐达到博览。对于各注家的意见应择其善者而从之,不过,此“择善”亦非易事,有时须反复琢磨,并联系临床实际去分析认识,才能逐步达到分辨注家意见的“善”与“谬”。杜老主张,应以下列注释阐发书为善:

    ①依据原著编次加注:成无己《注解伤寒论》、陈修园《伤寒论浅注》、北京中医研究院之《伤寒论语译》、成都中医学院主编的《伤寒论讲义》第二版。

    ②对原著重新编次注解:方中行《伤寒论条辨》、喻嘉言《伤寒尚论篇》。

    ③按方类证加注:柯韵伯《伤寒来苏集》、徐灵胎《伤寒类方》、左季云《伤寒论类方汇参》。

    ④据法分类加注:尤在径《伤寒贯珠集》、钱磺《伤寒溯源集》。

    ⑤按六经类证加注:沈目南《伤寒六经辨证治法》。

    ⑥侧重于运气学说解释原文:张隐庵《伤寒论集注》。

    ⑦集各家注解意见对原文加以集注:《医宗金鉴》的《伤寒论注》、黄竹斋的《伤寒论集注》、日本丹波元简《伤寒论辑义》、南京中医学院《伤寒译释》。

    ⑧医案类:《名医类案》和《续名医类案》的伤寒部分、许叙微《伤寒九十论》、曹颖甫、姜佐景《经方实验录》。

    ⑨对原著内容阐发增补:朱肱《南阳活人书》、郭雍《伤寒补亡论》。

  其次,现代杂志上友表的一些有关《伤寒论》问题的专题探讨和体会文章,内容丰富多采,可适当地参阅。

  2.5 知其优缺,批判继承  《伤》由于历史条件的限制,是书也存在有少数不足之处,我们应该有所认识,对于不正确的论述,应批判地继承,不能兼收并蓄。这主要体现在其受尊经崇古思想的影响,如六经的排列次序上,仍未摆脱《素问·热论》的影响等,受先秦学术思想的弊病——臆测性的影响,如“发于阴六日愈,发于阳七日愈”等等,将暂时不能解释的临床现象,亦勉强解释,其机理认为“阳数七,阴数六故也”,很显牵强。又因《伤》成书不久,即因战乱而散失,后几隐几现,辗转传抄,舛错脱漏难免,应根据临床实际,以实事求是的态度去整理原文,才能弘扬和发展仲景学说。如28条:“桂枝汤或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。此条“仍头项强痛,翕发热,无汗”,说明未汗下之前,即有表证存在,未言恶风,当是省文。桂枝汤是治有汗之表证的,故服桂枝汤是误治,下之亦属误治,所以未得病解,反增“心下满,小便不利”水气内结不行之里证,表里俱有邪郁,治应表里双解为宜,而桂枝去芍药加茯苓最为合拍。用桂、姜辛温发汗以解表,苓渗术燥以除湿,参桂以化气行水,对水气内郁有卓效。而芍药为阴柔之品,不利于解表,又不利于化气行水,故应去之。临床上,杜老常以桂枝芍药用于治疗有汗之表证,便发中有敛,敛中有发,而对无汗之表证则切忌用芍药,若误用之,常有表邪难解,邪无从出而生他患之情。况桂枝茯苓同用为仲景治水气痰饮最常用的配伍,共奏化气温阳行水及渗利之功,临证用之,屡验不爽。故此条所述病证,无论从何讲,皆不应去桂而是去芍,当是错讹。如此等等,习颂时应明辨之。

3 “致用”, 即学伤寒用伤寒,以《伤》之理法方药指导临床,解决疑难

  对此杜老提出,在对《伤》全论深入学习,系统掌握的基础上,可以从以下几个方面着手:

  3.1 据证定经、分经论治  因《伤》之六经,不但为伤寒立法,而为百病立法,是自临床中总结而来的,可以概括指导百病。故临床上,各科疾病之病机证候与原文一致,皆可据其脉证分析其属何经,从而据六经之法而治。如属太阳者汗之,属阳明者清下,属少阳者和解,属太阳者温运,属少阴者补阳,属厥阴者寒热并用等,常获良效。如杜老将六经分治之法不仅用于外感,而且还用于内科、外科、妇科、儿科等。

  3.2 病与文符、照用不疑  因《伤》之内容是仲景临床实践的结晶,故很多条文所述病证皆能在临床上得到印证。有的病例从病因、病位、病机到脉证表现皆甚切合原文内容,有的虽病因、病程与原文不一致,但病机证候却与原文所述相同,此时应对照原文,据原文所出方药,大胆应用,坚信勿疑,效如桴鼓。如杜老常在临证之时,遇到典型的桂枝汤证、麻黄汤证、大小青龙汤证、小柴胡汤、承气汤证、理中汤证、四逆汤证、当归四逆汤证等,投与原方,随手取效。

  3.3 病情复杂、紧抓主证  疾病之表现,繁简不一,与《伤》所述各证完全相同者有之,不完全相符者亦有之,若此,诊治时应注意抓主证的辨别与对照,只要其主证与文中有关证候的主证相符,即可做出相应的诊断,治疗大法即可相同,诚如103条所说“伤寒中风有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。杜老通过对《伤》原文仔细分析归纳,结合床实践,得出各证具有一定的主证,亦如西医的各项客观指标,如太阳中风证的发热、汗出、恶风、脉浮缓,伤寒证的恶寒、体痛、无汗、脉浮(有力),阳明腑证的腹满、便闭(或溏垢)、潮热、濈然汗出,少阴寒化证的脉微细、但欲寐、手足厥冷等,主证巳备,即可做出相应的诊断和治法。

  3.4 主证已定,照顾副证、兼证及成因  在同一病情病机的基础上,除表现出主要脉证以外,往往还可见到一些次要症状称为副证。如太阳中风的鼻鸣干呕,伤寒证的呕逆和喘,少阴寒化证的心烦、欲吐、口渴等,此皆从属于主证,其之有无不影响主证的辨治,可不予理睬。兼证则不然,它是在主证的基础上夹杂有其他内在因素而出现的兼见证候。如太阳中风证兼邪入经输的“项背强几几等,应在治疗时给以兼顾,用桂枝加葛根汤主之。对于成因,可不必拘限,只要有主证,即可应用。例如杜老曾治一中年妇女,在劳动中被车轧伤腹部,而腹痛、尿血,住院治疗后病情好转,但患者手足及胸部汗出绵绵不断,当时查腹中隐痛、脉缓,加上自汗,投桂枝汤无效。后问大便情况,知自外伤后,大便四日未行,据193条 “伤寒转系阳明者,其人濈然微汗出也”和186条 “不更衣内实,大便难者,此为阳明也”之论,见其手足胸部汗出不断,大便不行,阳明主证已备,乃予调胃承气汤加桃仁,服后便通汗止,调理而愈。

4 “推广”,即是对《伤》要师其法、用其方、不可过于机械,在临床中发展、提高

  只有如此,才可宏扬仲景学说。杜老认为,要推广《伤》的理、法、方、药,应从以下几个方面着手:

  4.1紧抓病机,辨证给药  《伤》重视一方多用,异病同治,对证候不同而总病机一致的,治疗可以相同,如《伤》中的四逆汤为少阴温经回阳的首方,用以主治少阴寒化证,但论中又把它作为治中焦虚寒的要方,两者病位不同,一属少阴心肾,一属太阴脾,拟均属阳虚寒盛,该方对少阴有直接作用,对太阴是通过温肾阳而起到温脾土之作用的等。杜老据此,从分析病机和方药入手,大大地扩大了《伤》经方的应用范围。例如将桂枝汤应用于虚疽、虚利、虚损、荨麻疹、大汗等,四逆汤应用于胃脘寒痛、胃下垂、心功能不全、经寒不孕、休克等,举一反三。又如杜老用桃核承气汤催经止孕,一中年妇女,受孕二月余,因虑体虚,且刚作过人流,恐再次手术身体不能胜,求治于杜老,要求中药止孕。杜老依“血瘀下焦”之病机,投与桃核承气汤加红花,两剂经至,并排出完整的组织物。

  同时,《伤》还重视同病异治,如同为心下痞,而依病因病机之不同,而所用方药有大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、五苓散、旋复代赭汤、桂枝人参汤等,再如厥阴病的厥逆证,有蛔厥、脏厥、血虚寒郁、寒犯肝胃、阳为阴阻、热厥,以及冷结下焦、水次内停、痰实致厥、亡血厥逆等十种证型,治疗各异,说明《伤》之辨证论治,并非简单地针对症状去治疗,而是透过临床表现,探求疾病内在本质去处置的治病求本之法。杜老据此,用之于临床各科的诊治,获得了很好的效果,如对大叶性肺炎、男性不育症、妇女不孕等皆分型论治。

  4.2 师其法而不拘其法、师其方而不泥其方  《伤》所建立的六经辨证大法,治疗原则以及方药、针灸等,在祖国医学的进程中,起到了承前启后的作用,值得我们学习和遵循,但亦应认识到,医学是不断地通过客观实践而发展的,后世尤其是近代对《伤》的理法方药,有不少的补充和发展,只有敢于探索,医学才能发展。杜老不仅对《伤》中的一些具体治法,进行了改进和补充,且对方剂方面也进行了探索,使《伤》之方药,更切合于实际,大大发展了《伤》的方药学说。如杜老对《伤》中运用附子的二十首方剂进行整理,从研究附子的功能着手,扩大了附子复方的临宋应用,发展了《伤》的理论体系。

  如用于:①阳虚欲脱。无论外感内伤,如果累及少阴,出现阳亡欲脱者,用附子配炙甘草、干姜、肉桂等以力挽残阳。若病极重者加人参以培补元气,若有阴虚见证者合生脉散。附子可用至9~30g。②阳虚恶风。轻者以附子配桂枝、白芍;恶风怕冷特甚者,应配丽参、黄芪、白术。③阳虚发热。真阳内虚,虚阳不安于内而外浮,甚者阴寒内盛,格阳于外,而见发热。轻者以附子配干姜、炙甘草、人参等温阳益气药以助其力,格阳证当加葱白、猪胆汁、白芍之类以通阳气,防格拒。若长期低热病例,呈现阴阳两虚者,以滋阴退热药中加入附子、黄芪、白术等温药,以阴阳双补。④虚寒泄泻。肾阳亏虚,命门火衰,脾胃失温,水谷腐熟运化失常,水谷下趋而为泄泻,可选用附子理中汤、附子粳米汤以温补命火,调补脾胃。⑤肾气虚不育、不孕证。男女不育,凡非器质性病变所致者,多由肾气亏耗,命火不足或肾精不充引起,杜老临此,必用附子,配以熟地、川断、巴戟、枸杞、艾叶、鹿角胶、鹿茸、紫河车等以温补肾命、壮阳益精。⑥五迟、五软证。杜老认为本病的病机重点在肾,乃在六味地黄丸的基础上加附子及肉桂、海马、巴戟 、鹿角胶、紫河车等补肾温阳药,并佐用益气健脾之参、芪、术等之属。⑦肾脾阳虚水肿。肾阳亏虚,不能温化水液,脾失肾阳温暖而不能输运水湿,致水湿泛溢为患,杜老常以附片配茯苓、泽泻、桂枝、葶苈为主治疗本证。如尿不利者可酌加毕澄茄温化行气以助利尿之功。⑧寒湿、痹证。凡肢体关节肿胀、疼痛、局部发凉,或局部虽发热而同时恶风,屈伸不利、缠绵难愈,无明显里热现象者,均可用附子,并可配川乌、草乌、桂枝、细辛、威灵仙等以温阳散寒,胜湿止痛,通利关节。病久阴血亏虚者,可合四物汤;肿胀明显者酌入秦艽、防已、苍术等;挟咽喉干痛者,去桂枝、细辛,酌加二花、桔梗。⑨上盛下虚之证。肾阴阳两虚而阳虚偏重者,阳虚不安于本位,阴虚不能恋阳,致虚阳上浮,形成上盛下虚之证。治宜桂附地黄丸,酌加牛膝、龙骨、牡蛎,以温补肾阴肾阳,引火归元等等常获桴鼓之效,所治病例,不胜枚举。

  以上,对杜老在《伤》方面的治学思想作了初步的探讨,可以发现,杜老从学习技巧、运用方法到推广发挥,颇有独到,对我们学用伤寒无疑具有启发、指导作用,足资吾辈遵循与效仿,有鉴于此,是为之撰。

[原文发表于《陕西中医学院学报》,1990, (3):1~2.] 

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