杜雨茂学术思想与临证经验集锦014~学术研究（十三）

杜雨茂教授“背反偕同”学术思想初探

  雨茂教授研究及应用仲景诸方，深受其中半夏泻心汤、大黄附子汤、附子泻心汤、乌梅丸、肾气丸等诸多方药相反相成配伍的启示，结合自己的实践经验，提出“背反偕同”的治疗原则，并指导临床疑难病证的辨治，获得满意的效果。笔者作为杜老再传弟子，有幸随师学习，兹不揣浅陋，试对杜老“背反偕同”学术思想的认识体悟浅析于下，以求正于同门。

1　“背反偕同”治则的思想溯源

  《老子》有言：“人法地，地法天，天法道，道法自然。”天地气机无时无刻不在运动变化，相错相荡，氤氲交感，升降聚散，一气周流。天地阴阳合和，则万物化生。《灵枢·岁露论》曰：“人与天地相参也，与日月相应也。”由此可见，人体脏腑的气机变化，时时刻刻同样有如天地自然一般也在进行着升降出入。正如《素问·六微旨大论》所说：“是以升降出入，无器不有。”

  杜雨茂教授出身中医世家，家学渊深，有数十年精研古今医家著作的宏博积淀。在其对仲景学术及经方半个多世纪的独到体悟下，杜老深刻认识到：人体脏腑形态结构各异，生命活动规律不同，运动代谢机能不一，生理征象也各有特点。不论是不同脏腑之间的相互配合，比如脾主升清，胃主降浊；还是同一脏腑内不同的生理机能，比如肝主藏血，又主疏泄；均都体现出一个统一体中阴阳之间的对立制约与协调平衡关系。“阴阳匀平，以充其形。九候若一，命曰平人。”（《素问·调经论》）假如人体能够一直保持阴阳均衡，则人人都可寿享天年。然而疾病的过程，正是打破了这种平衡的状态。“阴平阳秘，精神乃治。阴阳离决，精气乃绝。”（《素问·生气通天论》）各脏腑生理特点不同，病理机制也各异。更何况人之为病，不可能单纯的只涉及某一脏（腑）或某一经（络），更不可能理想化的认为病变性质纯粹为阴或纯粹为阳。往往大多病变复杂多端，既阴且阳。常见证型大多虚实并见，寒热错杂，表里同病，气血两伤，升降失司，发敛失宜等。然而不论疾病如何变化多端，表现的症状如何复杂冗繁，“人生有形，不离阴阳。”（《素问·宝命全形论》）其根本原因无非阴阳失调。“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。”（《素问·调经论》）“阴胜则阳病，阳胜则阴病。”（《素问·阴阳应象大论》）“邪气盛则实，精气夺则虚。”（《素问·通评虚实论》）当阴阳被打破的平衡关系重新恢复，其病则愈。所以面对虚实并见，寒热错杂，表里同病，气血两伤，升降失司，发敛失宜等证型时，相应治疗也需防止片面施治，应当采取攻补兼施，寒热并用，解表清里，气血双补，升降相因，宣收同治等治疗方法。正如《素问·生气通天论》中云：“无阴则阳无以生，无阳则阴无以化。”只有正确认识到人体生理和病理的复杂性与多变性的实际情况，“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”（《素问·至真要大论》）才能在针对重病顽疾之时全面系统的进行治疗，最终达到痊愈。

  杜雨茂教授认识到，人体脏腑的气机变化，有如天地自然一般无时无刻不在进行着升降出入。正如《素问·六微旨大论》所说：“是以升降出入，无器不有。”人体时刻在进行着升降出入的气机运动，五脏六腑及诸窍各有其特点，病人体质有异，在受邪后极少出现纯寒纯热或尽阴无阳的病机，往往是寒热错杂，气机升降出入失司，表里互见、虚实兼有，故在治疗时就应攻中有补，补中寓攻，收中寓散，发中有敛，升中有降，降必配升，清中有温，热中伍凉，阴从阳平，阳依阴藏，始合自然，这就是“背反偕同”的治疗原则。^[1]

  “背反偕同”原则的实质，是针对各司其职却稳定有序的生理本性及胶着缠绵且复杂多变的病情实况，本着整体观念和辨证论治精神，采取的遣方用药虽相反相成却和谐统一、配伍组方既异曲背反又偕同划一的治疗疾病时所遵循的基本原则。

2　对“背反偕同”治则的理论探析

  2.1 人身自有小天地，藏象各异病难明  人体是以五脏为中心，六腑相配合，通过经络系统及气血营卫运行的联系，使脏腑之间密切联系为一个有机的整体。脏腑之间在生理上存在着相互协同、相互依存、相互制约、相互为用的关系。五脏系统有各自的生理机能和特定的病理变化，但五脏之间又存在着密不可分的生理联系和病理影响。五脏之间的关系，不能只局限于五行的生克制化和乘侮范围，更应注重五脏精气阴阳及其生理机能之间的相互制约、相互为用、相互滋生、相互协调。比如脾虚失运，可能导致化源不足，统血无力，失血血虚而心失所养；也可能导致水液不化，聚湿成痰，痰阻肺窍，肺失宣降；亦有可能导致生湿化热，郁蒸肝胆，胆热液泄，发生黄疸；还有可能导致脾气虚弱，水湿内生，经久不愈，肾水泛滥。又如肝气郁结，可以导致肝气上逆，肝火上炎，耗伤肺阴，肺失肃降；也可以导致情绪抑郁，精神恍惚，心肝气郁，心神不安；亦可以导致疏泄失常，精神抑郁，胸闷太息，纳呆腹胀，脾失健运；还可以导致肝失疏泄，封藏失司，藏泄失调，肾精化气失常。也就是说，在中医的藏象学说中，人之为病，是一个多脏腑多系统生理功能共同失调的结果，不能片面的理解为某一脏器的单方面病变。而每一个脏腑的生理情况又各不相同，所以在治疗疾病的时候，采用“背反偕同”的治疗原则，是科学严谨且周密全面的。

  2.2 多管齐下阻病机，复杂多端亦可愈  疾病产生之后，并不是一成不变的。它也在随着致病因素、地域环境、人体体质、传变规律等因素处于不断地运动变化中。任何疾病都有其发生、发展到结束的过程。由于致病因素的不同，外在环境和地域时间的不一，患者体质强弱的差异，以及医护措施的正确与否，甚至疾病自身发展演变的不同阶段，都有可能使疾病表现得复杂多变。

    阴阳失调是疾病的最根本的病机，临床上主要用阴阳二气对立制约和互根互用关系的失调来阐释寒热虚实及动静失常等病变机制。阴阳失调的病机虽然是复杂的，但其中最基本的病机是阴阳的偏盛和偏衰，阴阳偏盛不仅可以导致相对偏弱的一方被压制，也可以造成阴阳之间的格拒或者转化；阴阳偏衰不仅可以使阴阳之间互相损减，也可以导致亡阴或者亡阳。

    病位的表里是一个相对的概念，所指的病变部位并不是固定不变的。邪气旺盛，正气损耗，正气抗御邪气无力，不能阻断病情的发展，则病可由表内传入里。反之，若正气来复而旺盛，邪气见衰，则在内之病可由里出表。在一个疾病发展过程中，不论总的趋势是趋于痊愈，还是走向重危，往往正胜邪退和邪胜正虚总是不断交替出现的，这不免会对实时对证治疗的准确性造成一定的影响。故在诊治疾病过程中见微知著、因势利导，这其中也多含有“背反偕同”的寓意。

  疾病的症状表现中寒热是最为直观的确定疾病阴阳属性的指标。是机体阴阳失调所导致的两种性质相反的病机。“阳盛则热，阴盛则寒”“阳虚则寒，阴虚则热”。因此，寒热的转化，实际是由阴阳的消长和转化所致，也必然要涉及到虚实的转化，出现寒热虚实错综复杂的病机转化。

  虚实消长决定于邪正的盛衰。当平衡被打破时，虚实就会相互转化。在虚实的转化过程中，更多的情况是虚实皆有的虚实错杂证。在疾病的发展过程中，若非正复邪退、疾病好转和向愈，则往往会最终导致正气日衰、邪气益盛，产生恶性循环，最终病情迁延发展乃至发生危重症候，继而死亡。

  因为疾病的阴阳、表里、寒热、虚实无时无刻不在变化之中，所以在辨证治疗的时候若非纯寒、纯热、纯虚、纯实、纯表、纯里之证，使用针对单纯病性的方药即可对证治疗之外，则最妥善的治疗大法就是要采取相应的“背反偕同”的治疗原则才能够一举扫除病患，防止治病留邪，避免疾病迁延难愈。

  2.3 追本溯源悟真理，升降出入方药齐  杜雨茂教授是全国著名的《伤寒》学家，陕西省《伤寒论》重点学科首任学科学术带头人，被海外誉为“伤寒西派领袖”。^[2]杜老在半个多世纪的临床体悟中，深受仲景名方如半夏泻心汤、麻黄升麻汤、附子泻心汤、乌梅丸、大黄附子汤等诸多相反配伍方剂的启示，结合自己家学亲验，认识到治病疗疾，应当“攻中有补，补中寓攻，收中寓散，发中有敛，升中有降，降必配升，清中有温，热中伍凉，阴从阳平，阳依阴藏，始合自然。”^[3]

   如半夏泻心汤证，病机是阳明热盛于上，太阴虚寒于下，寒热错杂于中焦，气机不畅。选方用药上第一次提出“辛以散之，苦以降之，甘以养之”的治法，辛开苦降，寒温并用，攻补兼施，阴阳平调，从而恢复中焦升降之功，消除痞满的目的。^[4]综合全方，寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实，则寒去热清，升降复常。且杜老认为半夏、生姜、甘草三泻心汤是仲景取大黄黄连泻心汤和理中汤巧妙化裁而来，如用芩连清热，而去大黄是因有太阴之虚；用理中汤去白术，是因为白术是健脾燥湿止泻的，是使热邪有去路，若用白术则将热邪堵于体内无法排出。如此配伍的用意就是勿使过剂损正和闭门留寇。又如吴茱萸汤证，是以肝胃虚寒，胃失和降，浊阴上逆为主要病机，方中吴茱萸、生姜、人参、大枣四药配伍，温中与降逆并施，寓补益于温降之中，共奏温中补虚，降逆止呕之功。另如乌梅丸，全方寒温并用，辛开苦降，补泻兼施，安蛔涩肠，它不仅是治疗上热下寒蛔厥证的主方，也是治疗寒热错杂久泻久痢证的要方。又如以《金匮》肾气丸化裁的六味地黄汤，本为滋补肝肾之阴的方剂，方中配伍却要三补三泻，补泻兼施，这是因为此处是反佐之意。就是制约并防止用药纠偏过度从而又造成人为偏性。如补益过度、发散过度。加入反佐药，就是对它的太过产生制约，以防止矫枉过正。以上各方中无处不蕴含了“背反偕同”的学术思想。除了病情复杂多变的病证应考虑组方配伍使用“背反偕同”，最重要的是要处处考虑到治疗单纯病证，也要防止矫枉过正之弊。杜老在临床上常能轻拈一首经方略施增减，即可力挽沉疴。是以略举数方以为佐证。

3　“背反偕同”治则的运用举隅

  笔者有幸，得以在雨茂医院亲炙于杜雨茂教授左右学习与临床，并得偿夙愿以经常聆听杜老的当面教诲。在翻阅杜老大著、医案及病例时，不时会因杜老遣方用药中背反配伍、偕同统一、八方灵动的用药思路而拍案叫绝。现介绍杜老医案一则如下：

少腹寒积证（寓攻于补，攻补兼施，照顾正气，收效满意）

  李某某，男，24岁，西安某大学学生。1968年9月20日初诊：小腹部有块胀痛二月余。伴恶寒，食减。曾在西安某医院住院治疗，经一般常规化验，钡灌肠透视拍片等检查，未能确诊，给予对症治疗一月余乏效，且病情有逐渐加重趋势。准备休学回原籍治疗，途经我院，经他人介绍来诊。查患者面色苍黄晦黯，体瘦神疲，少腹部结块如拳，触之光滑略硬，不喜按，常隐痛，有时疼痛加剧出冷汗，恶寒，手足不温，食欲不振，大便时秘时溏，小便色黄不畅，舌淡苔白厚根部浊腻，脉沉迟而弦。辨证属少腹寒积。分析此病缘寒邪内侵蓄于下焦，初起治不得法，日久不愈，寒邪更甚与气血凝聚成有形之积块，阳气不得流畅，使下焦真阳愈耗，寒凝益甚，故病情有增无已。现病邪深痼，非温阳散寒，破结导滞之剂不能为功，方宗《金匮》大黄附子汤加味。处方：酒大黄9克 附片9克 细辛3克 台乌9克 毕澄茄9克 川朴12克 炙甘草6克 3剂，开水煎服。

  复诊（9月22日）：少腹胀痛显减，已不出冷汗，食欲略增，大便畅利、微溏，余如前。宗上方增附片3克 3剂，开水煎服。

  三诊（9月26日）：少腹结块略小，且较前柔软，仍有压痛，恶寒减轻，手足略温，脉沉缓，舌苔退薄，舌质淡红。患者要求带处方回家服药调理。乃用二诊方减去大黄3克，去川朴，加藏厚朴6克，沉香3克，白术12克。上方连服30余剂，各证消除，食欲复常，精神渐振，面部已有荣润之色，由原籍回校复学。^[5]

    杜雨茂教授在治疗疾病时，除却纯寒、纯热、纯虚、纯实、纯里、纯外等无需使用“背反偕同”理论指导临床用药的证型外，其在治疗最擅长的肾脏病、肝胆病、脾胃病及奇难杂病时几乎无处不包涵着“背反偕同”的学术思想。该学术思想之理论核心乃为“圆融太极阴阳，效法天地法象，用药异曲同工，疗疾同治八方”。杜老潜方用药有如排兵布阵，毫无疏漏；治疗疾病有如攻城略地，效如桴鼓。吾辈需当认真体悟学习杜老的学术思想与理论特色，并尽早付诸于临床。将杜老之学惠及更多患者。

参考文献

[1] 邱德文,沙凤桐,邹克扬,等. 中国名老中医药专家经验集（第二卷）奇难病专家杜雨茂[M].贵阳:贵州科技出版社,1995:218～254.

[2] 杜雨茂.伤寒论释疑与经方实验[M].北京:中医古籍出版社,2004:233.

[3] 杜雨茂.中国百年百名中医临床家丛书·杜雨茂[M].北京:中国中医药出版社,2003:65～73.

[4] 梁彬强,严晓华,张振忠,等.《伤寒论》中“背反偕同”理论运用浅析[J].辽宁中医药大学学报. 2007,9(6):62.

[5] 杜雨茂.杜雨茂奇难病临证指要[M].北京:人民军医出版社,2011:157～158.