杜雨茂教授肾性水肿医案数据挖掘的探索性研究

  水肿是各种肾脏疾病最为常见的临床症状之一，常常迁延反复，缠绵难消。不少患者即便使用大量利尿剂亦难以消除症状，肾性水肿的治疗往往令肾内科医师束手。全国名中医杜雨茂教授精研岐黄之术，融会仲景之学，从事临床实践数十年，在肾脏疾病方面积累了丰富的诊疗经验，对于肾性水肿的治疗更是得心应手。因此，挖掘整理杜师的治疗经验，有助于提高我们治疗肾性水肿的水平。为此，我们借助现代数据挖掘技术，对杜雨茂教授发表于专著和学术期刊的肾性水肿医案进行了探索性挖掘分析，以期从肾性水肿临床辨证、用药规律等认识疾病、诊治疾病的关键环节，总结杜雨茂教授的实践经验，为后学者准确把握其肾性水肿的临床诊治思路，有效传承其丰富的临床经验奠定基础。

1 资料与方法

1.1医案来源

  手工检索公开出版的杜雨茂教授经验专著和/或相关章节如《中国中医百年百名中医临床家·杜雨茂》、《古今名医临证金鉴·水肿关格卷》等，收集其中记载的杜雨茂教授水肿医案；检索VIP（维普资讯网）收集中文期刊中发表的杜雨茂教授水肿医案。

1.2 医案的筛选

  1.2.1医案纳入标准：①以水肿为主要临床表现；②西医诊断为为慢性肾炎、慢性肾衰竭、肾病综合征等肾脏疾病；③医案记录详细，理、法、方、药齐备。同时符合上述三项标准者，方可判定为合格医案，纳入研究。

1.2.2 医案排除标准：①血液（尿素氮、肌酐、血清总蛋白、血清白蛋白）、尿液（尿蛋白、红细胞、潜血）等关键检测指标记录不完整、不详细，或血液检测指标缺乏具体数值只有定性表述，无法判别西医诊断者；②中药处方不完整者。凡符合排除标准一项者，均予以排除。

1.3 研究方法

  1.3.1 医案的录入与解析：检索、收集到得水肿医案，经人工判读确认为合格的肾性水肿医案后，通过扫描将收集到的纸质文献转化为电子文档，对电子文档进行格式整理，并进行三次人工校对纠错，以确保电子文档的准确无误。随后由专人将校对后的电子文档录入北京中医药大学任廷革教授等开发的《中医医案数据库》，录入时遵照该数据库的要求和系统提示，在尊重原著的前提下，按照主题词表进行病因、病位、病机、处方药物及剂量，治法、证候，症状体征等类别，将医案信息加以解析、输入。

  1.3.2 医案的挖掘分析：采用《中医医案库》内置的分析功能对纳入的合格医案进行分析，主要针对每例医案的首诊资料围绕病位、中 医辨证分型、用药规律的关键信息采用描述性分析进行定性研究。

2  结果

  2.1 对肾性水肿病位的认识：共纳入合格的肾性水肿医案18例，病位分布分析提示，肾是肾性水肿最重要的病位，其次为脾、肺。此外，较多涉及的病位还包括少阴、太阴和太阳。由此可见，杜雨茂教授在肾性水肿的诊治过程中，不仅关注脏腑病位，而对六经病位的关注是其不同于其他医家的鲜明特点。

  2.2 对肾性水肿证候类型的认识：纳入的18例医案中，多表现为本虚标实，本虚证中以阴虚证最为常见，占11例；其次为脾肾两虚证，占6例；标实证中，湿热证最为常见，占6例，其余尚有湿浊、水饮、瘀血、风寒、风热、气滞等。其中阴虚证又有气阴两虚、肾阴亏虚、少阴化火、肾阴虚火旺、阴伤气耗、阴虚动血等细致差别，常见的临床症状体征按分布的频数由高到低排序为：腰痠软，神疲乏力，淡红舌，脉弦细数，舌红，手足心热，尿黄，脉沉、腰痛，盗汗，口干、苔白或黄或/和苔腻。脾肾两虚证以脾肾气虚证为主，亦有表现为脾肾阳虚者。其常见的临床指征包括：苔白，舌淡红，恶心，食欲减退，腰酸痛，面色萎黄，头晕，神疲乏力，脉沉，脉细弱。湿热证又进一步细分为湿热壅滞、湿热蕴结、湿热阻络、湿热动血和饮邪化热等，主要的临床征象包括：神疲乏力、脉弦细数，舌红，腰痠痛，苔厚腻，小便不畅，手足心热，苔黄。

  2.3 用药情况分析：对18例纳入医案首诊处方药味组成的分析提示：治疗阴虚证的处方11首，使用中药47味，频数分析发现，杜雨茂教授在治疗肾性水肿阴虚证时常用药物有地黄、牡丹皮、石韦、泽泻、益母草、黄芪、山茱萸、茯苓、白术、鱼腥草、党参、白茅根、猪苓。提示杜老于此多用猪苓汤合六味地黄丸加减以滋补肝肾，育阴利水，在此类证候利水消肿药物的选择上则以石韦、泽泻、益母草，猪苓等利水而不伤阴的药物为主，并在养阴同时配合茯苓、白术、党参等健脾益气、燥湿利水之品以健运脾胃，斡旋中焦，以防养阴药滞碍中气，滋腻助湿。治疗脾肾两虚证处方6首，亦使用药物47味，常用药物有：茯苓、白术、黄芪、牛膝、地黄、柴胡、西洋参、猪苓、益母草。推敲其意似以四君子汤为主，配伍大补元气之黄芪、补肾填精之牛膝、地黄以奏补脾益肾之功，由此可见，杜老在治疗脾肾两虚证时尤其重视脾胃后天之本，往往从调治后天入手，通过培补元气和脾胃中焦之气，使后天之本强健，从而能够化生气血，充养先天，同时常常配合柴胡以升阳举陷，恢复气机升降，以防气机壅滞。在此类证候利水药的选择方面则以活血利水的益母草和淡渗利水的猪苓最为常用，体现了杜老对于肾性水肿脾肾两虚证气虚鼓动无力，血行迟滞化而为瘀，“血不利则为水”的病机衍化过程的细微把握，以及治疗此类患者水肿当时时固护业已受损之正气，慎用燥烈峻猛的治疗思路。纳入医案中治疗湿热证处方6首，共使用药物42味。常用的中药有益母草，鱼腥草、石韦、白茅根、小蓟、泽泻、土茯苓等，亦多为甘淡微寒，性味平和之品，而绝少苦寒香燥之品，亦充分显示出杜老“正气为至要，祛邪弗伤本”的学术思想。

3  讨论

  肾性水肿是慢性肾脏病最为常见的、亦最易反复的临床表现之一，由于病程迁延日久，加之，慢性肾脏病患者病程中均长期使用多种药物治疗，其中部分患者反复使用大量利尿剂，这些干预因素在对原发病、并发症发挥治疗作用的同时，也对患者自身的阴阳气血产生多重影响，故此类患者的临床表现纷繁，病机错综，标本互见，虚实夹杂，大大增加中医辨证治疗的难度，临证之时如果不能透过凌乱的临床表象，准确把握证治的关键，并随证遣方合理用药，即难免本末倒置，误入歧途。因此，厘清临床诊治思路，精确把握证候及其衍化方向，精当组方合理用药是提高肾性水肿中医疗效的关键。在深刻认识的基础上有效传承名中医诊治肾性水肿的成功经验，有助于提高后学者的临床诊疗能力和水平。

   医案，作为医者临床诊疗活动的详实记录，是名中医经验的重要载体，也是中医案例教育的原始素材。从古至今，解读名医医案一直是中医经验传承的不可或缺的手段之一。人们通过解读医案，可以推求师意，体悟名医的治疗意境和诊治思路，从而更好地理解、掌握名医的学术思想。然而，由于缺乏有效的技术手段，前人难以将大量的名医医案综合在一个平台上加以分析，只能以个案、类案的形式，采用类似现代社会研究技术中“内容分析法”的形式，对医案进行解读，由此而产生的结果很可能具有一定的偶然性。现代计算机数据挖掘技术在中医医案研究中的应用，使医案的批量解读乃至海量解读成为可能，本研究尝试应用计算机中医医案数据平台对收集到得杜雨茂教授肾性水肿的诊治经验进行了探索性的挖掘分析，初步提示了其在肾性水肿阴虚证、脾肾两虚证和湿热证方面的诊治经验，为我们深入学习和掌握杜师的临床经验和学术思想提供了有益的帮助。然而，由于中医医案的撰写缺乏统一的规范，部分公开发表的中医医案临床信息特别是与西医诊断相关的关键信息缺失，导致我们以西医诊断归类分析医案时，部分医案应不符合纳入标准或无法判断西医诊断而无法纳入，因而，纳入的合格病例数偏少，影响了挖掘结果的说服力。另一方面，现有的计算医案分析技术仍多数只能实现描述性分析，其挖掘分析能力仍比较粗略，中医医案中蕴含的丰富的隐性知识的有效挖掘，仍有待于基于更高技术平台支撑的数据挖掘技术在中医医案研究中的推广应用。