杜雨茂学术思想与临证经验集锦012~学术研究（十一）

杜雨茂教授治疗慢性肾炎八法

  杜雨茂教授幼承庭训，学验俱丰，对《伤寒论》之研究，造诣尤深，被海外誉为“伤寒西派领袖”。杜老还擅长内科临证，常起沉疴，颇多独到之处，形成自己独特的见解和丰富的临床经验。其对慢性肾炎的治疗，创立治疗八法，依之组方用药，辨证用之，莫不取效。笔者有幸师事，获益良多。兹就杜老治疗慢性肾炎八法略述如下。

1  通阳化湿法

  慢性肾炎之证，多为三焦决渎不利，膀胱气化不行，水湿内停，外溢肌肤而成。是证临床表现主要为全身高度浮肿，按之如泥，胸闷脘痞，口不渴或渴不多饮，小便不利，尿不灼热，脉多沉弦，舌质胖有齿痕，苔多腻。杜老认为，是证的关键所在乃是阳气不化，水湿内停，故应通阳化湿，阳气一通，三焦、膀胱气化恢复，水道通利，湿乃去，肿自消。故此法所用有三：一则通阳化气，桂枝、生姜皮之类是也，二则渗利水湿，茯苓、猪苓、泽泻等选之，三则宣畅气机，通调水道，大腹皮、陈皮、桔梗、杏仁之属。三者相辅相成，殊途一功。

2  通阳利水法

  慢性肾炎，或因素体阳虚，或为久病及肾，损伤肾阳，肾阳虚弱，气化失常，关门不利，水湿内留，走窜内外，故临床常见水肿下半身较甚，按之如泥，恶寒，倦怠，甚或心悸等证。杜老认为，是证关键为肾阳不足，无力气化，致水液内停，故治疗之务，应以温阳利水为主。该法之意有二：一为温阳复化，可选附片、毕澄茄、生姜、干姜之类，温补所以化气，气化而水可分消。一乃治标利水，因此证以本虚为主，不可攻伐，更伤其阳，虽暂愈而后更甚，故应以渗淡利湿为用，水去而正不伤，多选茯苓、白术、腹皮、车前、冬瓜皮等。标本齐治，取效宏捷。

3  益气健脾法

  脾居中州，职司运化。慢性肾炎，或素体脾虚，或久病伤脾，致脾气亏虚，不能转输，渐成水湿停聚之证。该证临床每见面目浮肿，肢体肿胀，下肢较著，压之凹陷，头晕，气短，肢软乏力，小便不利，色清或微黄，皮肤多粗糙，口唇色淡，舌淡苔白，面色晄白少华，脉多缓弱等。杜老认为，是证虽表现为水肿，但依辨证，实由脾气不足，运化失职所致，故治疗不在利水，而在于健脾促运，候脾机一转，水津四布，水肿自消。故健脾法其意有二：一则补气以充脾，药用党参、白术、云苓、黄芪等，二则理气以转脾，脾居中焦，为气机升降之枢，脾之功能，重在于运，故应加入转脾之品，药选陈皮、苍术、山楂等。

4  滋阴利水法

  肾中真阴，为人身阴津之源。慢性肾炎之病，或素体阴亏火旺，或久病伤及真阴，或过服温热之药，伤阴动火，以致阴虚火旺，水热互结，浸渍肌肤。临床常见面肢浮肿，按之凹陷，兼见头晕，腰酸腿软，手足心热，或夜间潮热盗汗，舌红苔少或苔薄黄，脉细数或细弦等。杜老认为，此时利水，每易伤及真阴，单纯滋阴去火，又易滋生水湿，故应针对病机，以滋阴泻火与利水祛湿并施，方仿《伤寒论》猪苓汤之意加减变化，每获良效。

5  滋阴固精法

  肾为先天之本，内藏真阴真阳，肾之功能赖此以发挥。若阴阳双方，各自亏虚皆可导致肾之功能障碍。有人但知肾阳虚可致水肿，选方用药，多主以辛温香燥，孰不知阴虚精亏，亦可致肿，若误用温阳，愈治肿愈甚。慢性肾炎之证，或失治误治，日久及肾，损伤肾阴，以致肾不化气，常见头晕，耳鸣，心烦少寐，手足心热，腰膝酸软，晨起眼睑微浮，小便不利，脉多细数或弱等，水肿不明显，但小便理化检验仍不正常。杜老认为，此时应大胆滋阴固精，不必顾虑，待肾阴一充，功能自复。滋阴当首选六味丸，固精当用金樱子、女贞子等。固精犹立坝堵水，以防真阴外泄，滋阴如库中入水，如此则肾精充实，功能自复，水肿可消。

6  阴阳双补法

  慢性肾炎，缠绵难愈，病程较长，或阴病及阳，或阳病及阴，常致阴阳双亏，多表现为面肢浮肿，下肢较著，足胫欠温，按之如泥，少腹胀而有凉感，小便不利或夜尿频，头晕，耳鸣，齿衄或鼻衄，腰膝酸软，舌淡红苔白，脉细弦尺弱。杜老认为，肾为水火之脏，阴阳互根，若单纯壮阳，则阴益损，单纯补阴，则阳愈虚，是故应阴阳双补，滋阴用六味丸，温补肾阳，用肉桂、附子，两相配合，可补火中之阴，壮阴中之火，阴得阳助泉源不竭，阳得阴助则生化无穷。虽未直接利水，但得肾气旺盛，水气自散。

7  益气补血法

  脾为后天之本，气血生化之源。慢性肾炎，日久伤脾，致脾运不良，精微失于布施，常引起气血双亏。气虚则不能布津，血亏则无以濡养，各脏不能得以发挥生理功能，则水液停留。临床每见面色晄白或萎黄无华，头昏气短，四肢困乏，食欲不振，腹胀便溏，小便尚利，眼睑及下肢轻微浮肿，舌淡苔薄白，脉缓弱等。杜老认为，此证应气血双补，用参苓白术散健脾化湿，实化源以展气机，恢复气化；用当归补血汤养血益气，润各脏以促流畅，铲除邪水。二者相得益彰，病可自除。

8  参考检验结果选药

  杜老认为，对于理化检验结果，一般可作为诊断及判定疗效的参考依据，在辨证施治时不必受其约束。但对一些顽固性病例，在其它体征不明显时，可以根据检验结果，参考现代药理研究及自己的临床经验，加选药物。例如：

  (1)蛋白尿：可酌加党参、黄芪、苡仁、金樱子、芡实、苍术、山萸肉、生益母草等。

  (2)血尿：可酌加大蓟、小蓟、当归身、炒蒲黄、槐花、三七、阿胶、白茅根、生地、丹皮等。

  (3)脓尿：可酌加萹蓄、金钱草、蒲公英、地丁草、鱼腥草、黄柏、连翘、银花等。

  (4)血压偏高：可酌加钩藤、桑寄生、怀牛膝、生杜仲、草决明、龙胆草、泽泻等。

  (5)肾功能不全：杜老认为，原则上应重视辨证施治，在全身情况改善后，肾功亦往往随之好转。但出现尿毒症者，可配合用大黄、附片、牡蛎或土大黄等灌肠或结肠透析。

  病案举例  王某，女，15岁，学生。1983年5月20日初诊。幼时即易眼睑肿，家长未予介意，今年初因发生夜间遗尿，至医院检查，化验尿蛋白（＋＋＋），脓球及红白血球皆有，诊断为慢性肾炎，经治疗至今效果不著，尿蛋白仍为（＋＋＋），有时竟达（＋＋＋＋），故来院求诊。查患者面部及眼睑浮肿，下肢亦肿，压之有凹陷。自诉头昏，时感乏力，手足心热，尿黄，夜间尿频、遗尿，脉细尺沉，舌淡红苔白，面色少华。证属水肿病，肾阴肾阳两亏，脾气亦虚，兼挟水气郁热。治疗先予补肾健脾，稍佐清利。处方：生地12克  怀牛膝10克 金樱子 茯苓各14克  泽泻、当归各12克党参13克 黄芪24克 苍术8克 金钱草 生益母草各24克 白茅根26克 鱼腥草24克。水煎服。

  二诊：上方服20剂，浮肿显减，乏力好转，自感口干，余症如前。化验：尿蛋白（+），上皮细胞及脓球均少许。治疗转以济生肾气丸化裁。处方：生地12克  山药 茯苓各14克 丹皮9克 山萸肉14克 地骨皮12克 怀牛膝10克 附片5克 芡实15克 白术12克 陈皮 麦冬各9克 白芍12克 白薇6克。水煎服。

  三诊：服上方20剂，各症均显著减轻，已不甚遗尿，精神好转，最近两次化验：尿蛋白少许，尿比重1.015。守法守方续服，以巩固疗效。