杜雨茂学术思想与临证经验集锦015~学术研究（十四）

杜雨茂教授“背反偕同”学术思想初探

  杜雨茂教授是著名的《伤寒论》学者，对仲景学术理论造诣高深；先生又是善于理论联系实际的中医临床专家，对外感热病和内伤杂病的诊治，医术精湛。笔者随恩师学习多年，侍医案旁，深得教诲，受益巨多。值此先生八十寿诞之际，回忆往昔，仍常对先生临证处方有出神入化之感，今试对其相反相成的用药方法做粗浅探析。

1　相反相成用药之根源

  杜老相反相成用药的根源，可归结到文化修养和医药观念两个方面。

      1.1 秉承家学重修养，谦和仁爱法活圆  先生出身于医学世家，成长在一个富有传统文化氛围的家族中，“和为贵”的传统观念在他的脑海里早就打下了深刻的烙印。加之先生天资聪颖，勤奋好学，注重修养，善解人意，秉承家学族风而形成了谦诚仁爱，宽容和善，慈悲为怀，普济众生的处事品格。所以先生待人和善体贴，扶贫救困，关爱学生，能接纳各方，一视同仁；先生处事广闻众言，协调诸方，意理周全，能公正守规，兼顾全面；先生诊病望闻问切，人地时病，能条析缕辨，机因症治，全面合参。所以与先生相处能切身体验到他在教学上解惑答疑，循循善诱，教学相长，严谨不苟；在医疗上寻病问疾，深纠医理，用药处方，沉思凝眉；在社会事务上冷静谦和，耐心协调，照应各方。诸端均显示先生是以一副谦和仁爱的心肠，理解宽容的思想来看待事物，详析矛盾，周全处事，照应多方，进而行医、教学和处世的。

      1.2 继承创新仲景学术，注重平衡机体阴阳  杜老是著名的伤寒学专家，对仲景学术理论具有深厚的造诣和独到的见解，其临证善用经方，辨证准确，遣药周详，屡起沉疴，闻名遐迩。先生精研伤寒之学，辨析仲景方证，体会到其理其方之所以千百年而效验不衰，是由于其正确地揭示了人体生理病理状态下实际存在的复杂矛盾关系。即生理上，人的“各脏腑经络属性不同，各有特点，或以升为主，或以降为要；或性刚，或性柔；或属火，或属水；即是同一脏腑，亦存在着相互对立的两个方面。升中有降，降中有升；收中有散，散中寓收，这种相反相成关系共处于一个统一体中”，形成一个总体的阴阳平衡。而疾病状态下，由于致病因素的作用，机体相反相成共处的协调关系受到破坏，导致脏腑经络气血阴阳的失调，形成了矛盾更为复杂对立的病机病理，其治疗自当顺乎复杂的病机病理之实际。故经方的药物配伍每多相反相成，或攻补兼施，或寒热并用，或收散同行，或表里双解，或升降相因等等，为此先生提出了“背反偕同” 的治疗原则，丰富和创新了仲景学术理论，促进了经方技术的临床应用和推广。

2　相反相成用药的配伍形式

      2.1补泻同用，扶正祛邪  杜老说“中医认为疾病的产生不外乎正虚和邪实两个方面，且邪正双方是互为消长的，此盛则彼虚，彼盛则此虚。治疗的措施和目的就是根据这两方面的盛衰情势，或祛邪，或扶正，或虚实兼顾，攻补兼施，以达邪去正复而病愈……扶正是针对单纯虚证的，但在邪盛正虚的情况下，有时也可以通过扶正而达到祛邪的目的……祛邪主要是针对邪实之证的……有的因邪实存在导致正虚，也需通过祛邪而达到扶正的目的，即‘袪邪即所以扶正’。”故《内经》云：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。既然正邪是疾病基本矛盾的两个方面，那么在复杂的病理状态下，这两个方面都必然地影响着机体阴阳的失衡，所以治疗上只有扶正祛邪，正邪兼顾，补不碍邪，泻不伤正，相反相成，才能有效促进疾病向痊愈方向的转化。在杜老的诸多医案中都体现着补泻同用，扶正祛邪，相反相成的用药形式。其治“食亦病”，除用石膏、知母、酒军清胃通肠外，又用党参、白术、炙草、黄芪等健脾益气；其治“喜唾证”，除用党参、白术、炙草、黄芪等补中益气外，又用吴茱萸、干姜、半夏、丁香等温中散寒。其治“身痒证”，除用防风、威灵仙、白蒺藜、秦艽等祛风止痒外，还配四物汤以养血活络，法取“血行风自灭”之意。其解郁理气，又配补脾和中之法，是取“见肝实脾”之意；其利水消肿，又配四君、黄芪以补脾，疗效大进，意为“肾之蛰藏，必籍土封”。凡此等等，在一本《奇难病临证指南》中，补泻同行，或以攻邪为主，或以补虚为主，足过半矣，可见杜老攻补兼施、扶正祛邪用药之一斑。

      2.2 寒热并行，各施其用  杜老认为在病理状态下，“由于脏腑本性不同，特点各异，因此病变的性质就难划一，往往并非单纯为阳或单纯为阴，或完全属热，或完全属寒；多是寒热错杂，虚实并见……治病疗疾偏执一端则效必不佳，甚或旧病未除，新病又起。”故杜老临证用药常常寒热并举，温凉协同，使相得益彰而效若桴鼓。其调理脾胃多寒温并用，认为胃多温燥而脾易寒湿，处方常以黄芩或配黄连宽肠厚胃清燥热，又以炮姜、半夏、蔻仁、毕澄茄之类温脾燥湿以祛寒。其调肝疗疾，善用辛香柔化之法，认为肝体阴而用阳，体柔而性刚，临证用药多取辛香温运的苏梗、沉香、香附之类，又配酸甘阴柔的白芍、麦冬、女贞子之属，其方含刚用柔，寒温并行，使肝体得养，肝用复常。其治肺疗咳喘，认为肺为娇脏，易为寒热所伤，每多饮郁热伏，且水饮之邪本性为阴，更伤肺之阳气，故肺病日久便多成寒热错杂之证。临证处方多以麻黄、桂枝、干姜、半夏、细辛之属温阳散寒，燥湿化饮，合《金匮》“病痰饮者，当以温药和之”之意，又配连翘、鱼腥草、黄芩之类，以清泻饮郁之热或复感之风热邪气。其论肾病日久，多言阴损及阳，阳损及阴，阴阳两虚之理，其辨肾病诸证多见寒热错杂之候，其治肾诸证多用《金匮》肾气丸加减。虽说意在阴阳双补，但其药物配伍则是寒热并用，补泻兼施之方。其治阴黄证，每用茵陈栀子合理中汤加减；治血证之用黄土汤加减；治呕吐反酸之用旋复代赭汤合左金丸加减；治失眠之用柴胡桂枝干姜汤加减；治癫狂之用小柴胡汤合导赤散、温胆汤加减等等，无不体现着杜老临证用药寒热并行，各施其属的处方用意。

     2.3 辛开苦降，调理脾胃  杜老认为脾胃为一身气机之枢纽，二者一纳一化，一升一降，敷布精微于全身：脾喜燥恶湿而气升则健，胃喜润恶燥而气降则和。若脾胃功能失常，则升降之机紊乱，脾气不升则生湿浊，胃气不降则生燥热。湿邪损遏，阳伤中寒，浊邪上逆，中气下陷，润燥不和，湿浊寒热混淆由然而生。此等邪气非辛不开，非苦不降，必得辛温开宣以益脾升清，苦寒通泄以助胃降浊。故杜老提出“治此当顺应脾胃生理特点，以性味相异之药有机配伍，各司其属，斡旋升降，举清泄浊，调理脾胃。”临证每仿半夏泻心汤类方，以辛开苦降，补泻并行。常用干姜、半夏辛温散寒，降逆止呕，黄芩、黄连苦寒泄热燥湿，人参、甘草、大枣健脾益气，合方辛开苦降，寒热并用，补泻兼施，相反相成，除湿热、化痰湿、理气机，消痞除满止呕治利。类此法配伍的常用方剂还有乌梅丸加减治久泻、久痢，药用干姜、细辛、肉桂、附子治脏寒，黄柏、黄连清热燥湿，人参、当归温补气血，乌梅涩肠止利，全方辛开苦降，辛甘化阳，酸甘化阴，寒热并用，补泻兼施，相反相成，也是杜老治疗慢性复杂肠胃疾病的多用良方。

      2.4 升降开合，疏理气机  杜老认为人体脏腑的气机变化，无时无刻不在升降出入，即所谓“升降出入，无器不有。”正是由于这种无时无刻不有的升降出入，才维持着人体的生命活动。若“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。而五脏六腑的气机升降出入，既各有特点，又相互配合；既互相对立，又相互制约；既不可无，亦不可过；实为并行不悖，相反相成，以此来完成人体的各种生理功能。正如《类经图翼》所云：“造化之机，不可无生，亦不可无制，无生则发育无由，无制则亢而为害。”故杜老临证调理气机，每根据脏腑的生理功能和病理特点，又兼顾各脏腑之间的相互关系，做出“背反偕同”的整体调理。如治肺病之咳喘，法取宣降开合相济，常用麻黄、细辛、干姜辛开宣通，五味、白芍、白果酸收内敛，半夏、苏子、杏仁降气化痰，桑皮、黄芩、鱼腥草祛邪清肺，使散敛宣降结合，相得益彰。其治肝胆之郁结，常从柴胡汤合四逆散加减化裁，取柴胡、枳壳、香附升散疏肝，茵陈、黄芩、虎杖清气利胆，更配党参、白术、半夏益脾和胃，使扶正祛邪，升降相因。其调理脾胃诸证，更强调脾升则健，胃降则和，每以性味相逆之药有机配伍，斡旋升降，举清泄浊。其多遵仲景半夏泻心汤法意，认为该方辛开苦降，升清降浊，恰合脾胃升降乖逆之病机。全方寒热并用，升降相因，攻补兼施，每遇寒热错杂，清浊逆乱，气机失和之脾胃证候，皆宗此方此法加减化裁而见力捷效宏。

3　相反相成配伍的运用特点

杜老相反相成的配伍用药，表现出几个明显的特点：

      3.1法据证立，契合病机，多种形式结合  杜老相反相成用药的前提，是对证候复杂矛盾关系的明确认识，即明确的辨别证候，分析病机，然后依证立法，处方用药。由于证候矛盾关系的错杂，多形成病机关系的相互对立与失调，必须以性味相反而又有机配伍的方药加以治疗。但在一个复杂的证候中，往往有几个相互对立的病机关系并存，其治法自然就要针对几个不同病机来相反相成的配伍用药。如治疗寒热错杂的下利，由于病机上既有寒热错杂，又有升降失司，还有中气亏虚、邪气不除等多种病机存在，故治法上就既有清热祛寒而寒热并用，又有升清降浊、补泻同行的药物配伍，表现为多个相反相成配伍形式的有机结合，来契合协调临床病机的需要。

      3.2察证与推理结合  杜老相反相成的配伍用药，既有辨证察机的治疗需要，又有病机病情推理的治疗需要。前者为见寒证而用温热药，见热证而配寒凉药；见虚证而用补益药，见邪实而配攻逐药等等；显而易见，不难理解。后者为依据病情的发生、发展而推测可能有某种病机的存在，故配伍相应的药物，以使相反相成。如疏肝解郁的同时往往配伍健脾益气的补虚药物，则是据仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨而推测有脾虚的存在的，并不是肯定看到了脾虚的表现。治疗肺气虚弱的咳喘时配伍补肾固本的药物，亦是依据肺主呼气，肾主纳气的理论，推测可能有“肾不纳气”病机的存在来配伍用药的。

      3.3同类性味，灵活选药  杜老相反相成的处方配伍善用经方，但不固守经方药味，常是依据具体病机病证，在同类药物中灵活选用。如辛开苦降法之半夏泻心汤类方，在杜老的临证处方中并不是苦降必用黄芩、黄连，依病情有时常用虎杖、栀子或连翘之类，也不是辛开必用干姜、半夏，依病情亦常用炮姜、蔻仁、毕澄茄、胆南星等。寒热并用之用寒凉药，既有性味俱重的三黄、栀子之属，亦有甘寒凉润的二冬、玄参之类，全取决于病情病机的需要而灵活配伍选药。

总之，杜老师临床善用相反相成的处方配伍，不仅与其良好的文化修养有关，也与其精深于仲景学术的医药观念有关。其以相反相成的处方配伍用于临床，理论上充分顺应脏腑功能特性，多靶点调理病机矛盾；实践上药简效宏，影响广泛，深得学界和医患民众之爱戴。