杜雨茂学术思想与临证经验集锦008~学术研究（七）

  在八十年代涌现出的中医名家、经方家、伤寒家中，杜雨茂教授是这个时代医学界不可不提的重要人物。他重视研读经典，特别重视《伤寒论》经方的应用、仲景学说的研究。但不板刻，运用灵活、善于创新、重视理论与临床实际相结合。在临证时，仔细收集资料，详察病机，诊治疑难病症有独到见解。临床疗效显著，对后世医家临证诊疗多有启悟。兹将杜雨茂教授诊治疑难病的经验介绍如下，以飨同道。

1  熟读经典  博览医籍 潜心临床

  疑难病，不仅表现复杂，千奇百怪，病因病机上也很难把握，治疗上颇为棘手，但是他认为临床上没有无原因的证侯，疑难病的症状表现都是在某些原因影响作用下，导致患者机体产生的一种病理反映，造成难治病的原因，亦因临床医生医学知识有限，医疗功底不扎实。因此要明确诊断，拟定有效治疗方法，解除患者疾苦，这就需要医生有广博的知识，独特的思维方法；而必须研读经典，博览医籍，夯实基础。他随父学习中医，自幼读医经，逐步博览《内经》、《本草纲目》、《伤寒杂病论》、《温病条辨》、《温疫论》、《脾胃论》等，在从事教学过程中，指出学习《伤寒论》，要明确特点，以利入门；抓住重点，细心体会，细读原文，前后对照；参考注本，择善而从等六个方面。并指出熟读精究经典，最重要的是四大经典及其他名著，要精通医理，融会贯通，博采众长，扩充知识，坚实基础；要潜心临床，善于应用，善于总结。杜教授在他大半生的临床实践中，一直坚持研究接诊疑难病症，并注意总结探索，除了发表相关论文，撰著的《奇难病临证指南》受到同道好评，对后学者教育启迪至甚。

2  辨证辨病  治疗统一

  辨证论治是中医的特点之一。辨证论治的过程，就是认识疾病和治疗疾病的过程，是理、法、方、药理论体系在临床上的具体应用。而辨证论治是针对疾病某一阶段的症状、体征归纳概括出的病机进行治疗。是对疾病的横向认识，而辨病论治，是指对无“症”可辨的情况，从“病”的普遍共性规律把握病证的本质指导处方用药，具体说辨证是从宏观整体入手，对局部病理考虑不够，有过疏，且针对性不强的缺陷；辨病多着眼局部，微观改变，虽针对性强，有过偏，并有忽略整体的不足。但是辨病是辨证的进一步深化，故辨证参合辨病，更利于疑难病诊治。

  无论辨证、辨病论治皆宜抓住病机，即抓住疾病，疾病固定的发生、发展、转归的基本病理及因演变规律。对于疑难病症来讲，若能从深层次上认识疾病的本质，抓住“基本病机”，就能获较好临床疗效，辨治疑难病，应重视辨病论治，因为临床上治愈疾病是目的，目前临床辨病主要是辨西医之病，可以帮助我们从生理、病理，解剖部位，转归预后诸方面，更好把握疾病本质。强调辨病论治，是强调以中医理论角度去把握病因、病机，在此基础上，辨证论治或专病专治，才能发挥很好疗效。

3  诊察仔细  审证深究

  疑难病，之所以有疑、难、杂的特点，关键病因复杂，表现复杂特殊。而引起病因复杂的原因可能与医者的知识面不广，检查操作技术不熟练或责任心不强，或不善于总结诊治的成败，以及实验室检查不到位有关。这就要求医者要拓宽知识面，善于洞察病情，慎重仔细检查各个环节，尽可能详尽收集病材，为辨证打好基础。

  中医辨证对病因认识较笼统、简单，而要深入研究疑难病各自的病因，不仅要认识掌握疾病的共同原因，还要掌握疑难的特殊原因，使二者结合起来认真辨析。对于疑难病的诊断检查，在中医“四诊”的基础上借助现代医学微观检查，方可探明原因。有些疑难病证仅用宏观、整体辨证论治不能获得满意疗效，因为这些病有部分病因已表现出来，还有一部分实质性的病理变化未表现出来，因此有许多疑难病疗效不佳。也就是由于真假难辨，或真假误辨所致，故临床要注意辨识真假，特别辨识阴盛格阳，阳盛格阴，“大实有羸状，至虚有盛侯”等情况，但疾病多难也越不出“有诸内必形诸外”。杜教授将疑难病的复杂性比喻为“如孙悟空七十二变，其尾巴难藏，万变不离其宗，其真正的病机常有所反应”。有些疾病脉症或舌脉不符者，还有因某些西药引起假象，如服用抗生素致舌苔增厚，或黄或黑；服用雌激素，可致舌红等，应详尽分析，认真审辨，透过假象辨其本质。还注意抓主证，主证多为主诉，而又不等于主诉，一般主证为患者当前最痛苦，最突出的症状，需要立即解除以缓解病情，但也非尽然，如患者突出表现头痛，但在头痛之前有失眠，故失眠为主症，要分析失眠原因，辨出主症及次症等性质还要参考脉舌，而定出主要病机。

4  扬长补短  知难而进

  “扬长补短”与知难而进是杜教授长期坚持和身体力行的座右铭，自学医之初就逐渐树立起这样的信念，鞭策自己的言行、持之以恒至今。杜教授虽学验俱丰，声名远扬，但他总是认为一个人的学识和临床经验总是有限的，不能有半点的傲慢，一定要谦虚谨慎，既要不断的分期、分阶段的及时总结自己的学术见解及临床经验，又要随时注意学习有关医家的学术经验，并要不时地学习掌握多方面的知识，多种医疗技术、方法，这样才使自己诊治疾病的手段更为丰富，才能做到一专多能，临证才能应诊一些疑难重症，使重危病人转危为安，他自学医行医擅长中医药防治内科病，而临症遇到妇、儿、外科等一些重危证，或难治病，虽然尽力挽救使病人得到治愈，但是遇到危重症总是感到力不从心，甚至就要束手无策了，面对这种现实，早在青年时就去投师于针灸专家，学习掌握针灸医术，临床对疑难危重症每每针药并施。如卒噎、急惊风等。在《奇难病临床证指南》一书中，他总结：“以他人之长补己之不足，是长足进步之必需，我大半生以来就是这样做的，仍常感到学然后知不足，用然后知更不足。”从此可以体现他敬业至上的精神。

  “知难而进”即迎着困难而上，不畏艰辛去做事。杜教授认为作为医生切不可知难而退，否则见疑难病症则退缩不前，不去诊治，怕担风险，患者怎样得以救治，医学又会怎样发展。因此在他青年初行医之时，即暗自在思想上树立了知难而进的信念，则时刻牢记不断鞭策自己，并身体力行。杜教授的医疗实践中一直坚持研究接诊疑难病症，并注意总结创新，针对一些疑难病，患者长期用药的困难，则极力改进剂型，将汤剂制成片剂、丹剂、冲剂、胶囊等，便于服用。一切为患者着想

5  重视经典  活用经方

  擅长经典理论为指导，精于理法方药，活用经方治疗各种疑难杂病，临证疗效奇特，因此慕名前来就医的患者，排成长队。而现在一部分西医诊治的病症效果不明显者，一般中医者不敢和西医竞争，而杜教授敢于挑战，如以中医辨证治愈烟雾病（先天性脑血管）。关键是杜教授精通中医经典，善用经典理论指导辨证，能圆通活法运用经方。注重总结用药经验，他随父学习中医不仅专长内科，兼通外科、妇科、儿科、眼科等，并精通中药的炮制及饮片、各种剂型技术的操作等，所以用药灵活。因疑难病证，病程长，治疗很难在短期内显效。所以，首先让病人树立信心，坚持较长时间的治疗。在用药过程中，一旦经过准确辨证，恰当处方后，要做到效不更方，即药后患者已见效，在近期内主要病机变化不大时，可守方继服。或不效不更方，即用药后短期内未见效，但经评审，药证相符，证机相投，药后虽未见效，但病人无不适反应，为疗效正在反应阶段，应守方继用为宜。对病机复杂的病证，宜先消除次要病理因素，使病机趋于单纯，再集中药力主攻顽坚的主要病机，药量宜先轻后重，即在病情不危急时，先用小剂量，待病者机体对药物适应后再加大剂量，克敌制胜。若经反复辨证，仍无十分把握时，可先投轻剂量药试服，而后斟酌病情及时调整，并要作到药后调护得当，以防病情反复。另外，要做到精当选药，须熟悉掌握药性，组方时应尽量选用针对性强的药，有时或药不奏效，或病有兼挟，针对性较差、可用可不用的药亦宜选用。绝对不可用的药物宜禁忌，否则将引起不良后果。一般用毒性较大的药物治疗，除了注意炮制、配伍、剂量，用至病证减半则停药，避免矫枉过正。又因病久多伤正，若正虚较甚者，在用峻猛药物时，宜视病情加扶正药物助正达邪利于病愈。可见对一些病程较长的疑难病最好选用补而不滞，滋而不腻，凉而不寒，温而不燥，祛邪不伤正，扶正不碍邪，较平和利于久服的药物，以达治病祛邪、安全为度。即先解决次要矛盾，将主要疾病、周围兼症、并发症、继发症逐步消除。具体将现代中药药理研究成果应用于临床，不仅可以提高临床疗效，同时也是成果验证的最佳途经，中药药理作用是针对现代医学“生理病理”而研究的结果临床要选难对疾病靶点明确的药物，必须将辨病、辨证、现代药理，传统药性等理论综合起来去思考运用。

  杜雨茂教授医术精湛，医德高尚，治疑难病，勤于思考，探幽索奥，勇于创新。学道于经典，问道于百家。尊古不泥，善用经方，辨证精确，随证化裁。如脑血管异常增生，分支较多而纤细，乱如发丝，形如烟雾状，故名之烟雾病。以及原发性肾病综合征、哮喘病、顽痹、不孕症、小儿腹泻等。之所以用中医药治愈顽疾，关键是杜教授精通中医经典，活用经方。