杜雨茂学术思想与临证经验集锦007~学术研究（六）

  奇疾，症状乖戾，纵业医毕生，亦难逢一二，遍览典籍，记载也鲜，乍遇斯证，常茫然失措。难病，或病势凶险，或顽固缠绵，每迭经更医，多方求治，疗效不彰，甚或愈治愈烈，抱病累月经年，以逮困顿不起，多症情繁杂，机因错综，初审此病，难得其要，猝不知从何入手，大有“医者所病，病道少”之憾^［1］!业师杜雨茂教授出身中医世家，幼承庭训，孜孜于岐黄之术，尤精通于仲景之学，从医、执教五十余载，学验俱丰，业绩裴然，名闻遐迩。

  杜师临证医理精深，思路广阔，师古不泥，辨证准确，遣药灵巧，屡起沉疴。尤具开拓精神，注重突出和发挥中医辨证论治之特色与优势，敢于在治疗奇难病证方面进行大胆探索与实践，积累了极其宝贵的经验，并择其81种病证共143例验案著成《奇难病临证指南》一书问世，为继承和弘扬中医药学术精粹做出了积极贡献。已故名老中医米伯让先生在为《奇难病临证指南》一书所撰的序文中赞曰：“杜雨茂教授执教《伤寒论》教学与研究有年，精于仲景之学，临证所见之奇难病证，攻治疗效显著，其医术之精湛，学识之深邃，跃然于纸上矣。所著之书为有益于世之作，可资医林学者参阅之用”^[2]。

  笔者拜读杜师《奇难病临证指南》一书，获益匪浅。现谨以此书为据，就杜师辨治奇难病证的思路探析如下。

1  熟读精思尊经旨

  杜师认为习医之道，首备根基，即《内经》、《难经》、《伤寒》、《金匮》、《神农本草经》之类是也；根基既建，再阅诸子，博采众长，由博返约；只有知识渊博，基础雄厚，医术精湛，临证方无望洋之苦。例如，杜师尊《内经》之旨诊治“食亦”病，依仲景理法诊治“喜唾”案。王某^[3]，女，50岁。1987年9月2日初诊：多食易饥两年余，一昼夜进主食量由原来的0.5kg增至2kg，大便干燥，渐次消瘦，曾在数家医院门诊及住院治疗，经多种检验排除了糖尿病与甲状腺机能亢进症，西医未能确诊，中医治疗近一年效亦不著。遂失去治疗信心。近因病情有加重趋势，日进食2kg多仍感饥饿，四肢乏力，故来求治。察患者体瘦，面色略黯，尿黄，大便干结如栗，舌淡红苔灰白，脉细弦。思《素问·气厥论篇》 “大肠移热于胃，善食而瘦人，谓之食亦。……胃热移于胆，亦称食亦”之论，正与此病相合。此患者胃热则消谷善饥，大肠有热则便结，但因脾气虚弱，虽纳谷较多而不能很好的消化吸收其精微，故肌肉失养而形体反瘦。治宜清胃润肠，佐以健脾，方用白虎汤合四君子汤化裁：知母10g，生石膏25g，炙甘草3g，薏米25g，升麻9g，火麻仁25g，党参15g，白术12g，云苓12g，12剂。水煎服，每日—剂。9月30日二诊：服上药期间饥饿感减轻，夜间不需加餐，大便转润，但停药后诸症复如前。继用上方加减再服42剂病愈。

  该书所载治喜唾两验案，主症同而证有别，杜师各依仲景所论而治愈。其一：王某^[2]，男，45岁。唾液增多两月，唾液如涌，诉说病情时唾涎涟涟不绝，色清且冷，夹有白痰，咽喉干燥，四肢乏困，食欲不据，大便稀溏，小便色白不利，舌质淡嫩，苔薄白滑润，脉沉细无力。据《伤寒论》第395条云：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”是例虽非起于大病之后，但以喜唾久不了了为主症，结合其脉症，属脾阳亏虚不能摄涎液所致。治以理中汤加味，服十余剂而愈，随访半年未见复发。其二：刘某^[2]，女，42岁。频吐涎沫40余天，伴恶心呕吐、不欲饮食、脘腹疼痛，头昏微疼，卧床不起，声低懒言，二便尙利，舌淡红无苔而润，脉沉细。据仲景“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”的论述，辨为肝胃寒凝，脾虚失运证，方用吴茱萸汤加味服17剂治愈出院。

2  师古不泥贵变通

  杜师强调习古人之经验治今时之病，贵在灵活变通，有与病相宜者直用之，若与病不全相宜者当明其理，化其意，师其法，而不泥其方，通常达变，乃为至善。其如杜师治痿证、黄汗、转胞案例。

  痿证是指肢体筋脉弛缓、软弱无力，日久因不能随意运动而致肌肉萎缩的一种病证。《内经》论痿颇详，指出其主要因于“肺热叶焦”及“湿热不攘”，提出了“治痿独取阳明”与“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其顺逆”的针刺治痿大法。从此以降，医家多宗其说，每注重阳明，依健脾益胃之法，或佐以清化湿热。杜师指出：此“对病程较短，证情较轻者，每有良效。但据临床观察，部分患者证情顽固，经久不愈，单从阳明论治取效欠佳，甚或无效。究其机因，乃久病及肾，肢体痿弱之故。肾为先天之本，内寓真阴真阳，主骨生髓，肾虚则阴阳失调，骨软髓空，况《内经》有‘肾者作强之官技巧出焉’，其主司机体动作灵活协调，肾虚技巧不出，甚或萎软不用，故笔者对重证、顽证每从肾入手，平调阴阳，填精益气。对于脾胃虚弱者，则肾与阳明兼取，常获良效。”例如书中所载孙某与张某两例“重症肌无力”案，张某“萎缩性肌强直”案。

  黄汗病首载于《金匮要略》，气虚湿盛阳郁证用桂枝加黄芪汤，属卫郁营热表虚湿遏证用芪芍桂酒汤治之。杜师指出：“然临床所见，用上方非能尽全，当依证变法，不可过于拘泥。”如其治谢某黄汗案^[2]。该患者男性，29岁。1979年5月15日初诊：胁痛九年伴黄汗两年。其胁痛于稍劳即发，并逐渐加重，伴口苦纳差。两年来又见汗出色黄如柏汁，尤以两腋为著，夏重而冬轻，多次检查肝功能正常，经他医用芪芍桂酒汤效不著。诊其脉细弦，舌尖红苔薄黄。综合分析，此属肝胆湿热挟瘀之证，治以清化湿热，疏肝活血为法，以柴胡、黄芩、知母、金钱草、郁金清热利湿，疏利肝胆，以丹参、元胡、白芍养血柔肝，和血通络。瘀化经通，气机畅达，湿热自消。以藿香、厚朴、枳壳宽中下行，配以炙甘草和中悦脾，脾机运转湿邪得化。以吴萸引药入肝经，疏肝降浊。药进6剂，胁痛大减，吴萸、藿香毕竟为辛温之品，用之不利湿热清除故去之，加清利肝胆湿热之圣药茵陈，增和血祛风之川芎，以增强上药之力，守方继服而顽疾得除。

张仲景论转胞仅述其肾气虚证，后世又有气血不足、痰饮壅滞之论，杜师指出“临证时应详辨之而不可过分拘泥”。案如：周某^[2]，女，28岁。于妊娠6月时患转胞而觉少腹坠胀难忍，小便不通，心烦不宁。辨为脾虚气陷，胎失升举之证，用丹溪参术饮化裁，服1剂小便即通，3剂后诸症消失。

3  紧扣病机重辨证

  辨证论治是中医学的基本特点之一。张仲景将理法方药一线贯连，创立病证结合、辨证论治方法模式，开临床治疗学之先河，为后学树立了典范。

  杜师强调，临证务必须详细诊察，认真分析病情变化，鉴别疑似，去伪存真，分清标本先后缓急，抓住主证，紧扣病机，注重辨证，才能正确施治而获良效，否则会贻误病机而致变证蜂起。案如：梁某^[2]，男，18岁，学生，唐山市人。1976年9月4日初诊：寒热往来，体温升高月余。1976年7月28日因地震房屋倒塌伤及腰部，双侧下肢不能动，又经淋雨后引起高烧，经检查诊断为第一腰椎压缩性骨折合并截瘫、泌尿系感染、褥疮。经用数种抗菌素多日热势不减。杜师据其寒热往来、左耳内痛、口干喜饮、自汗、大便干结、右下腹痛等，辨为少阳阳明并病，以大柴胡汤加减和解少阳，通腑泻热。处方：党参15g，柴胡21g，枳壳12g，赤芍12g，黄芩9g，黄连4.5g，大黄9g，甘草6g，知母12g，生石膏30g，公英15g，二花24g，金钱草30g，生地15g，生地榆24g。水煎服。每日一剂半，分3次服。服4剂后，热退身凉。以此方加减继服3剂后症状渐消，仅余下肢瘫。

  再案如：王某^[2]，男，61岁。翕翕低热已历5月，曾频繁转住数家医院，中、西药并进，未见效验。其有身困乏力、语声低微，颇似气虚，热以午后及晚间为著又似阴虚。但其恶寒、脉浮、头痛、自汗，说明病虽历5月，表邪仍在太阳；有口苦、默默不欲饮食之症，则为邪已入少阳，属太阳少阳并病，以柴胡桂枝汤化裁而愈。

  又案如：王某^[2]，女，40岁。胃脘疼痛30余年，经多方治疗时轻时重。一年来胃脘痛突然加剧，发作时如刀割锥刺，痛不欲生。经检查诊为“先天性肝总管左肝管扩张”，行“胆囊切除术及胆肠吻合术”后其痛更甚，呈持续性疼痛阵发性加剧，发作时翻滚呼号，如历酷刑。迭经更医，竟无寸效，患者遂有弃生之念。其痛势剧烈，且有口苦、大便干燥、胃脘胀闷，颇似热结胃脘，腑气不通之阳明燥结所致。但杜师仔细推敲，其剧痛而不伴有热感，且冬季易发，舌淡红而暗，苔白不黄，脉沉细无力，辨为寒瘀内凝之胃脘痛，治用乌头桂枝汤化裁以温中散寒，化瘀止痛。服3剂后痛减，继以该方化裁服30多剂而痛消。此证若误寒为热投苦寒通降之品，则无异于雪上加霜。

4  思维定势须破除

  人非圣贤，孰能无过。医者临证，诚然正治而得者多，但由于受病情隐匿、医者思维定势、诊疗水平等诸多主、客观原因的影响，误治而失者亦绝非鲜见。人命关天，为医者当慎之又慎。再者，还必须提高警惕，冷静思考，善于从自己或他医的失误中分析原因，汲取教训，及时矫枉纠偏，以免重蹈覆辙。杜师从救误案例实践中，教诲后学不能囿于常规或某些条条框框去生搬硬套，必须破除思维定势，开拓思路，认真分析病情，准确辨证施治。如对有的医者一见肠梗阻、肠痈（急、慢性阑尾炎，阑尾周围脓肿），不论病程久暂，不辨病性寒热虚实，动辄便用苦寒通泻之承气汤类或大黄牡丹汤，一见中风后遗症，甚至缺血性脑血管病急性期，不加辨证，便用清热解毒之剂等提出批评。

  兹列举杜师救治他医误治案例（梗概）两则。案一：吴某^[2]，男，27岁。1982年8月20日初诊：以上腹部阵发性绞痛伴腹胀、呕吐6天入院，诊断为粘连性不全性高位肠梗阻，即予禁食、胃肠减压、针刺足三里、按摩，并先后给中药粘连缓解汤(以苦寒泻下及行气通瘀药为主)、甘遂大黄散、旋复代赭汤等上注下灌，同时输液。连续治疗6天无效果，决定手术治疗。因患者于1966年因患阑尾炎穿孔并发弥漫性腹膜炎行阑尾切除术，术后曾多次发生粘连性肠梗阻，腹部已作过3次手术，故不愿再作。查患者脘腹胀满，脐上及脐旁可见圆形、长条形包块突起，按之柔软，中、下腹部时而疼痛难忍，恶心呕吐，不欲食，口不渴，恶寒，大便稀(与服泻下剂有关)，唇红，舌嫩红、苔薄白而中心无苔，脉虚弦。辨证属寒疝腹痛重证，原因寒邪内凝，气机郁阻所致。因治未得法，迁延时日，郁久生热，兼挟轻度郁热。治拟温阳散寒，兼疏解郁热，用《金匮》乌头桂枝汤化裁。连进6剂，腹胀痛大减，继服7剂后病愈出院。随访至1985年初未见复发。

  案二^[2]：左某，男，35岁。1988年1月5日初诊：阴缩腹中伴频繁遗精、心悸、气短4月余。患者于半年前因发烧、咽痛，某医诊为“温热病”，用石膏、栀子、黄芩、黄连等一派苦寒药，辄以斤计，继用达两月之久，患者即见“阴缩腹中”。该医仍未醒悟反断为“热极筋缩”，继投寒凉药40余剂，以致患者体力不支，诸症迭起。杜师认为此病之关键在于病轻药重，寒凉太过戕伤肾脾之阳所致，遂投温肾壮阳，益气健脾之剂，稍事出入加减，连服半年终获治愈。

5  坚持治疗求效验

  杜师认为^[2]“奇难病证，其病机复杂，证情缠绵，往往难以在短时内显效，其疗效每有一个积累的过程，需长时间治疗，故尔，医者要对患者耐心解释，增强患者信心，争取患者配合，坚持药物持续应用，不可半途而废，前功尽弃。医者在治疗上亦需有信心和耐心，不少奇难病证非是无效，而是治不得法，尤其是不能坚持长期治疗之故。” 案如：治车某患“关格”（慢性肾功能衰竭），在辨治用中药34剂获效后，原方稍事加减再服90余剂。之后更方调理巩固，间断继续服用近两年而停药，病情稳定，生活自理，可操持一般家务。再如治于某患慢性肾功能衰竭案，用药240多剂后病情稳定，仍以原方稍作加减嘱其间日服用调理巩固，以防复发。又如治杨某患乙肝案，辨证用药近5个月治愈，嘱停药注意调养。

参考文献

［1］杜雨茂． 奇难病证诊治思路与方法［J］．现代中医药，1992，( 1) :1～3．

［2］杜雨茂． 奇难病临证指南［M］． 西安: 陕西科学技术出版社，1993: 序、10．14、15、231、227、229、230、164、281、41、42、104、110、216、7、188、190、160．

［3］黄帝内经素问［M］． 北京: 人民卫生出版社，1963: 213～ 214．