杜雨茂学术思想与临证经验集锦006~学术研究（五）

杜雨茂教授“重脾胃”学术思想初探

  尊师杜雨茂教授，从医致教近六十年，学验俱丰，桃李四海，笔者在多年师从先生临证侍医期间，深感“重脾胃”是其辨证施治的重要学术思想之一，值得我们后学认真研习、继承和发扬。

1  精研《伤寒》尊仲景  重视脾胃疗百病 

  杜老自幼承传家学，熟读《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》等中医药经典，且聪慧勤勉，达理研判，富于实践，尤其在《伤寒论》学的研究方面，更是见解独到，医术精湛，誉满学界，成为当今著名的中医大师。我辈在校习医识药期间，有幸经常聆听杜老课堂教诲，所学所悟受益终生，其娓娓动听之讲授，条理分明，解惑答疑，要点清晰，引经据典，生动趣浓，尤其讲解《伤寒论》原文之精义，条分缕析，堪比仲景在世，清彻明了，理论联系实际，理法统摄方药，听之常有使人豁然顿悟之感。但笔者也渐渐感到在其对《伤寒论》的解析中，每每与脾胃病机相联系，常强调脾胃病机对六经辨证论治的重要性，指出：“在整个《伤寒论》中突出了保护胃气，固守中阳的学术思想”。认为在《伤寒论》的113方中，作为脾胃病治疗的专方虽然不多，但在各个方剂的用药中，却明显表现出普遍调治脾胃的立法用意；尤其生姜、大枣、甘草三味药，在《伤寒论》和《金匮要略》中都有高频次的应用，“更可看出仲景慎固中州之深思熟虑。^[1]”不仅如此，杜老还认为张仲景不仅重视调治脾胃，而且更重视“胃气”强弱在六经病证的发生、发展过程中的“导向”作用，如原文第8条“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”之所以针足阳明，是在调畅胃气，通达气血，以提高正气的抗邪能力，阻止病情的发生或发展，不仅可使已有的太阳病不再传经发展，而且对六经各病的发生、发展都具有同样的作用，故原文第184条又说：“阳明居中主土，万物所归，无所复传。”

  由于对《伤寒论》、《金匮要略》等的精深研究，杜老继承、发扬了张仲景“保护胃气，固守中阳的学术思想”，并形成自己独特的诊疗风格。在杜老所著的《伤寒论释疑与经方实验》中，共阐释疑难问题44题，读之确有使人冰释《伤寒论》千古悬疑的感觉。但也会发现，其中有29题是从脾胃病机入手或联系脾胃病机而加以阐明的，这也可以佐证先生在《伤寒论》的教学与研究中重视脾胃的专业思想确已形成。在承随杜老出诊侍医的实践中，笔者亦发现其辨证论治常常从脾胃病机方面思考问题，论治立法更多从调治脾胃入手，而且每多良好的临床效果。在当年笔者曾做过的简单统计中，就得出两个“三分之二”的结果，其中一个是杜老临床治病时，调治脾胃者占门诊量的三分之二；另一个是杜老调治脾胃的用药中，寒热并用的处方约占处方数的三分之二。正是受杜老学术思想的影响，笔者亦在多年的临床诊疗中把脾胃病的辨证论治做为自己临床医疗和科学研究的主要方向，确是师承传授，有其师便有其生。

  阅读杜老的论著，每感其学术造诣高深，理论思维精妙；学习杜老的医案，常惊其施术处方奇特，挽危亡以绝处逢生。观其临床所治虽病种繁杂、证候奇难，但临证处方之用药却常着眼于调治脾胃。笔者在阅读杜老的论著时，统计了所能收集到的杜老公开发表的病案270例，其中从脾胃论治或联系脾胃病机而论治的病案就有175例，约占到64.8%；仅以《奇难病临证指南》一书为例，全书载各种奇难怪病的治疗验案148例，其中有辨证论治时从脾胃入手或联系脾胃病机而论治者，就有95例，约占到64.2%。此已足见杜老临床辨证论治“重脾胃”学术思想之一斑了。虽然晚年以来，杜老根据社会和医药卫生发展的需要，将专业的重点方向放在了肾病的临床和科研方面，但在具体临床诊疗中，他认为“肾之蛰藏，必籍土封”^[2]立法用药仍然常从调治脾胃着手而良效多多。

2   临证立法守病机  调治脾胃求全面  

  杜老调治脾胃不仅立法全面，而且法度严谨，用药精专。笔者管窥其辨治思路可归纳为：

  （1）建补脾胃，固守中州  杜老认为人生以后，身体保持健康状态的关键在于“胃气”的强弱。因为，在先天已定的前提下，要使正气强盛而不病，必得脾胃之气的充分荣养，才能气血充沛，筋骨强健，脏腑协调。在病理状态下，邪气侵犯机体或正气内虚之时，往往都会涉及脾胃病机而发病，只要脾胃保持强健，病体就易于恢复而少有恶化。所以，在临床治疗时，杜老特别重视健补脾胃之气，指出“中医强调有胃气则生，无胃气则死，无论何病，若有较为严重的呕吐，或纳呆、脘腹胀满及泄泻等脾胃病变，患者难以受纳药物，或纳后即排，药难吸收等，又当先调理脾胃之气……”^[2]，处方多用四君子汤或六君子汤加味调治。

  （2）理气化湿，重促运化  杜老认为调治脾胃当重在促其运化，脾胃居中州而溉四旁，是人体上下内外气机运行的枢纽，只有胃能受纳通降水谷，脾能升清布散精微，才可达到四肢百骸的荣养与强健。故他反复指出：“健脾法其意有二：一则补气以充脾，药用党参、白术、云苓、黄芪等；二则理气以转脾，脾居中焦，为气机升降之枢，脾之功能，重在于运，药选陈皮、苍术、山楂等。^[3]”“胃肠贵在通降，脾机重在转输。如胃肠气机不调，脾机不转，补之无益。^[3]”说明健脾强胃的治疗，不仅是要保持“胃气”的充沛，而且更要促进“胃气”的运转。若脾胃气机壅滞不能运转，则三焦升降失司，清浊逆乱，水湿痰浊由之而生。脾本喜燥恶湿，湿浊生则进而困滞脾胃，阻遏气机，又可形成恶性循环。所以在调治脾胃时，杜老特别强调“转脾运”、“畅气机”，即使在脾气尚虚的情况下，也可以先行促使脾胃的转输，然后再行论补。如他在治疗一“中气下陷证”的患者时说：“患者脾胃纳化水谷之能不振，开始不宜固补，先以运脾开胃为主，待其纳化功能好转，气血化源充沛，转机而以补气升陷之法，使中气得健，复行其升举功能，其病自愈。^[3]”杜老转脾运、畅气机的治疗，常取香苏二陈之类为剂，既可以疏理脾胃气机之壅滞，又可辛燥芳化以祛湿浊，有升有降，升降相因。

  （3）背反谐同，辛开苦降  杜老是个既继承传统而又与时俱进的医学大家，他从辨证唯物主义理论出发，结合多年的临床实践，提出了“背反谐同”新治则，认为人体脏腑的气机变化，无时无刻不在升降出入，各个脏腑的生理属性和功能特点互不相同，或以升为主，或以降为要：或性刚，或性柔：或属火，或属水，多种相反相成的协调关系共同维持着人的生命机能。而疾病状态正是这种协调关系失衡的结果，其形成的病理证候“性质就难以划一，往往并非单纯为阴或单纯为阳，或完全属热，或完全为寒，多为寒热错杂，虚实互见，表里同病，阴阳俱损，气血同伤，升降齐乖，宣敛皆蹇”，这种病理状况在脾胃病机中就尤为明显。因为，脾胃为一身气机之枢纽，二者一纳一化，一升一降，敷布精微于全身：脾喜燥恶湿而气升则健，胃喜润恶燥而气降则和。若脾胃功能失常，则升降之机紊乱，清阳之气机不能输布，水谷精微无从纳化，浊邪上逆，中气下陷，气血逆乱，润燥不和，诸症由生。故杜老提出“治此当顺应脾胃生理特点，以性味相异之药有机配伍，各司其属，斡旋升降，举清泄浊，调理脾胃。^[3]”临证每仿半夏泻心汤类法，以辛开苦降，补消并用，升降同施，寒热齐投，使背反谐同而疗效精良。

  （4）守病机，分主次，标本各异  杜老临床论治重视脾胃，是在正确分析各种临床表现而谨守病机的前提下体现的，首先是在先生精深的中医药学术积累中，“胃气”占有重要的地位，所以在复杂琐碎的各种临床症状中，他能够精准地把握脾胃病机的变化，进而又恰如其分的依据该病机在其证候中的主次作用，正确的立法论治，适当地调理脾胃而使患者受益。例如在治疗某些咳喘病证时，他主要从健补脾胃入手，辅以理气化痰，宣肺止咳，就是认为其证候的主要病机是脾胃虚弱，运化无力，水谷精微不化而痰浊内生，以致犯肺而发为咳喘。在治疗某些肾病水肿时，他却主以温肾通阳，化气利水，辅以温中益气，健脾祛湿，则是认为其证候中脾胃病机在水湿泛溢中虽有重要作用，但与肾虚不能主水相比却显得次要，所以论治的重点在温肾。而对某些呕吐或呃逆的脾胃病证，他却以疏肝解郁为主，辅以理气和中，因为病机分析认为，此脾胃病证的发生是由肝胆气郁，不得疏泄，横逆而乘脾犯胃所致，主要病机在肝胆，胃气不和而上逆当为从属病机，故治疗虽亦重视调理脾胃，但是要在疏肝解郁的基础上进行调治的。由此可见，杜老重视脾胃是以严谨的辨证论治，谨守病机为前提的。

3  杜老重视脾胃的处方用药特点  

  杜老重视调治脾胃病机，其组方用药堪称精妙，除坚持辨证论治外尚有以下用药特点：

  （1）强调白术的作用  在杜老调治脾胃病机的处方中，使用频次最高的当属白术和甘草，而甘草常被用作调和药性，白术则完全在于调治脾胃。因白术性温而苦甘，健脾补气，除湿祛邪，可谓补泻兼俱，以补为先。脾气亏虚，常健运失司，以致水湿不运而留滞，治用白术可补脾气而促运化，使湿去而邪无留；既留之湿虽有滞气困脾之虞，但白术功能温燥除湿，使邪祛而脾自运，故为调治脾胃之首选。若脾胃虚甚而当重在补气者，常选白术配党参、黄芪等，使之相须为用；若湿重脾虚而强调祛邪者，又常选白术配茯苓、薏米等，令其相使祛邪，脾得健运。脾虚而中阳不足者，常选白术配桂枝等，既健脾祛湿又通中阳而行气化；若脾虚而寒湿内盛者，又常以白术配干姜等，健脾气而化寒湿，以复运中阳。在诸配伍中，常用炒白术治于脾虚而大便溏薄者，投生白术治于脾虚而大便干燥者，药物配伍恰到好处，故药尽效彰。

  （2）重视“姜”类药物  杜老调治脾胃时常多用姜，依据不同病机或证候，或用生姜，或用干姜，或用炮姜，或用良姜。笔者在侍医期间体会到，先生一般脾胃病证多用生姜，他认为胃主受纳而聚水谷，易生湿浊之邪；又胃主腐熟而酿于阳气，易生热浊之邪，故胃之病证有寒有热；而生姜味辛性温，辛散化浊，和胃降逆，对于多种胃病气不通降而寒热不著的证候都有适用性，是“为胃家圣药”。此外，生姜还能调味开胃，增进食欲，加强消化吸收功能，故临证常与半夏、茯苓、苏叶等配伍使用。对于寒盛中焦而脾阳亏虚的脘腹冷痛，呕吐泄泻等，则每用干姜散寒祛邪，守中回阳，常与党参、白术同用；若胃寒痛甚者，又常与良姜，吴茱萸同用，使散寒温中止痛之力更强；而呕甚时又多同半夏配伍。在妇人阳虚中寒而影响经行不调者，又多以炮姜或生姜配吴茱萸、桂枝应用。

  （3）喜用荜澄茄  笔者在侍医期间还发现，杜老临证处方常有配伍荜澄茄的用药喜好。荜澄茄是一种使用较少的中药，但杜老认为该药功兼温中散寒、行气止痛、消食理滞、祛湿止泻之效，是其它温中理脾药所难以取代的。在中寒阳虚证候时，因寒邪凝滞致气血运行不畅或不通，症见胀满腹痛之时，或者因寒凝气滞，脾虚不运，寒湿不化而生湿泻之时，使用荜澄茄既可温中散寒祛邪，又可行滞止痛，还能健胃消食，治疗脘腹冷痛、反胃呕吐、肠鸣泄泻、食积气胀等症，可一味而建数功，所以先生临证时常在辨证论治的基础上，配伍荜澄茄以增施治调中之效力。

  总之，笔者体会到重视脾胃是杜雨茂教授的重要学术思想之一，这一思想体现在杜老的教学、科研和医疗的各个方面，总结 、继承和发扬这一学术思想，对于传承杜老学术经验，提高诊疗水平，促进中医药学术进步，都是必不可少的重要课题。

参考文献

[1]杜雨茂.伤寒论释疑与经方实验，北京：中医古籍出版社，2004：11

[2]杜雨茂.中医临床家，北京：中国中医药出版社，2003：15、84

[3]杜雨茂.伤寒论释疑与经方实验，北京：中医古籍出版社，2004：210、233、103、89.