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杜雨茂学术思想与临证经验集锦093~临床经验 （三十六）下篇
更新日期：2023-07-29 已浏览:1044次杜雨茂教授治疗胆道疾患临床经验
杨万章整理
对于胆道疾患的急症型，常变化迅速，多采用大剂清热解毒、利湿、行气导滞之剂，并随时注意病情变化。一般急症型的治疗早期多用苦寒通降之品，而苦寒药多伤胃蕴湿，故在治疗的一定阶段，又需注意培补脾胃，尤其在恢复期，多用醒胃化湿兼益气之品。对于慢性型，有些症状、体征易与慢性肝炎、慢性胃炎等混淆，故需参照患者既往诊断及实验室检查结果。对于部分较顽固的病例及典型的检查项目，可在辨证施治的基础上，适当选加一至数味针对性较强的有效药物。如中医并无胆结石之名，而通过仪器检查知其是胆道疾病根源之一，所以在辨证的基础上加一些排石的药物，以提高疗效。杜老师还重视对古方的消化利用。如胆石症病人在确诊后，有些结石如直径较小者(通常在1.2厘米以下)或泥沙样结石患者，临床症状不明显而要求排石，则给予自拟排石汤化裁应用。方药为柴胡、木香、枳壳、郁金、金钱草、檀香、海金沙、茵陈、白芍、延胡。体质壮实者加大黄、芒硝。而对结石较大(1.2厘米以上)，胆囊底结石、肝内胆管结石，则用《金匮要略》硝石矾石散加味，名为加味硝矾散。方药为火硝、明矾、滑石、青皮、郁金、鸡内金、麦芽。研粉适量服用。杜老师特别重视顾护胃气，诸如上述两种情况，多看其体质状况。如体质差，则先以培补正气，而后再服排石汤药，或交替使用，对于脾胃虚弱者，视情况去硝黄或用酒大黄易大黄。如对难治性结石则径用加味硝矾散。如曾治一王姓患者，胆囊切除术后，时隔数日又发低热，面黄晦暗，尿色深黄，右胁下隐痛，大便秘结，舌红、苔黄腻。有医以湿热黄疸论治，服茵陈蒿汤加味数十剂，未见明显效果。后经某医院诊断为多发性肝内胆管结石，若再行手术，治愈希望较小。遂求治于杜老，亦曾以桂枝茯苓汤合茵陈蒿汤化裁，症状亦时减时起，而结石未见明显变化，遂停服汤药改服加味硝矾散，服三月余，再作B型超声检查，结石量减少大半，大的结石直径亦缩小三分之二，黄疸消退，精神转佳，嘱继服原方半年，至今病情稳定，坚持上班。杜老师又依据《内经》理论处理一些结石并发其它痼疾的证候。《素问·标本病传论》载“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行”。杜老师对原文理解为，医生临证，于标本同病的患者，应仔细观察，全面衡量其病情的轻重缓急，以决定治疗步骤，如病情较轻缓时，可以标本同治，谓之“并行”；如病情较重的，可视其标或本的某一分病势较急且易于取效者，则先专力治之，是为“独行”。如曾治一聂姓农民，女，38岁，住咸阳市郊，患胁痛及心悸(胆石症、风湿性心脏病)。1983年5月12日初诊：阵发性右胁下疼痛二年余，并患有心悸约十年。患者两年来时觉胃脘偏右隐痛，未予介意，后每遇饮食不适，劳累及生气时易发作加重，近两月发作频繁，痛剧时引肩背，恶心呕吐，纳呆，厌油，口苦，咽干。患者幼年有关节炎史，十年前发现劳累后心悸不宁，面肢浮肿，两颧略紫。一周前因右胁剧痛难忍，住市某医院，经B型超声检查诊为胆结石，准备行胆囊切除术，术前查有风湿性心脏病二尖瓣狭窄、房颤及心功不全，不宜手术。劝转中医治疗，遂出院求诊，舌淡红、苔薄白，按脉沉细弦而代，右胁下近胃脘部胀满，压痛明显，大便不利，小便色黄。诊为肝胆郁滞兼心气虚。杜老师思忖，两种证候均较重，但胁痛之势急，心悸已久，其势较缓，若胁痛不止，气机逆乱，势必导致心悸加重，使整个病情趋向恶化，故当先治，心悸虽重而不急，痼疾难取速效，可缓图之。因而本着“甚者独行”之意，以治胁痛之标。稍佐一二味兼顾本病之药，使治标病不致本病加重。治以舒郁清热，理气止痛。处方：柴胡、延胡、天冬、黄芩各9克，郁金、川厚朴、白芍各12克，炙甘草5克，金钱草30克，佛手8克，枳壳10克，党参14克。水煎服。服药六剂后，右胁下疼痛突然加剧，心烦不安，全身出冷汗，约半小时后疼痛稍缓和，解下大便经冲洗过筛。发现结石六块。继服上药，又先后排出结石九块，最大者为(0.7× 0.7× 0.6厘米)，最小者为(0.4×0.35×0.3厘米)。随后对上方加减化裁，加麦冬9克，改党参为15克，服药六剂，胁痛再未发作，心悸及面肢浮肿减轻，可做一般家务劳动。胆道疾患多属急腹症，特别是急重病例，发病急，变化速，险证多，因而杜老师认为不但要准确及时地进行辨证治疗，而且应根据实际情况，采取相应的措施，用中西医结合疗法或择期手术，尔后用中药调理，而不宜偏执一端。对于长期反复发作导致的胆道瘢痕化，胆道狭窄，硬化性胆管炎，结石过大，胆囊积水、积脓，甚至癌变者，目前尚无特效药物进行根治，故仍宜在辨证治疗，改善一般状况和体质的前提下，进行手术治疗。[原载于《新中医》，1987，（5）：7～9]
