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杜雨茂学术思想与临证经验集锦090~临床经验 （三十五）下篇
更新日期：2023-03-27 已浏览:660次杜雨茂教授治疗脾胃病经验探微
文颖娟
3 胃痛
胃痛多为实邪阻滞气机，不通则痛，治疗以祛除实邪为主，并酌加一定行气之品。临证应根据实邪的不同辨证施治，实邪包括寒凝、气滞、热结、痰湿、瘀血阻滞，诸多实邪单独致病或相兼致病，应根据实邪的具体致病特点，仔细辨别疾病的性质，如杜教授曾治一因寒瘀凝滞的胃脘痛，但表现却似阳明腑实热结实痛，典型案例如下：王某某，女，40岁，农民。1990年1月3日初诊：胃脘疼痛30余年，加剧一年。患者自幼即患胃脘疼痛，30余年来曾多方治疗，时轻时重，终未根治。近一年来，突然加剧，发作时，如刀割锥刺，难以忍受，痛不欲生，即往某医院求治，经B超、胰胆造影、X片等检查，诊为“先天性肝总管左肝管扩张”，经治乏效。二个月前，住某医院治疗，行“胆囊切除术及胆囊吻合术”，术后疼痛未减，反益增剧，呈持续性疼痛，阵发性加剧，发作时翻滚呼号。迭经更医，竟无寸效，求治于杜教授。症见：胃脘胀闷疼痛，波及右胁，掣于肩背。于此次就诊前夜曾发作两次，疼如刀绞，令人窒息。伴有口苦，食后呃逆阵作，大便干燥，2～3日一行。患者哭诉剧烈发作，冬季较频，经期、劳累、食不易消化食物后易诱发，痛时局部拘挛胀闷并引及少腹，有欲小便感，必登厕解溲，历时约1～6小时，用“阿托品”后可暂缓解，少时又腹痛如故，现每日皆发，疼痛难忍。舌淡红暗苔薄白腻，脉沉细无力。杜教授分析后认为此患者胃痛30余年，近年加剧，术后痛增，且其痛势剧烈，伴见口苦，大便干燥难行，胃脘胀闷，颇似热结胃脘，腑气不通之阳明燥结所致，但仔细推敲，患者剧烈疼痛但不伴有热感，且冬季易发，舌淡红而暗，苔白不黄，脉沉细无力，当是寒证。此为寒凝胃脘，气机不通，久而不散，气滞血瘀，寒瘀交阻，气机凝滞，不通则痛，故疼痛剧烈而作；寒为阴邪，易伤阳气，阳虚肾关不固，故疼时小便自遗；寒凝气滞，加之阳虚不温，便行迟滞，故大便结而难行；寒凝胃脘，胃气不降，反逆于上而见呃逆。故辨证此为寒瘀内凝之胃脘痛，治以温中散寒、化瘀止痛，处方：桂枝8g，白芍15g，炙甘草5g，附片8g（先煎），枳实10g，香附10g，元胡10g，丹参18g，檀香6g，砂仁8g，川楝子10g，虎杖10g。3剂，水煎服。元月7日复诊：药后胃痛略减，纳食香，矢气频转而便通，余症同前，拟上方加制川乌4g、细辛3g，虎杖改为12g以增强行气止痛之功。6剂，水煎服。元月14日三诊，药后疼痛发作频率明显降低，程度减轻，可以忍耐，仅前天及昨天发作两次，呃逆未作，仍以上方继服30余剂，疼痛逐渐消失。2月15日患者欣告，疼痛已除。为巩固疗效，再以温中散寒止痛之法，处方：制川乌6g，附片10g，桂枝10g，炙甘草6g，生姜3片，白芍15g，细辛4g，元胡10g，台乌10g，砂仁8g，降香8g，薏仁30g，桑寄生15g，香附10g，7剂。一年后随访，痛未发，身体健康。胃痛多为实邪阻滞引起，但无论何种实邪终以中焦气机阻滞为核心，故都应配伍一定的行气止痛之品，而所用之药大多归肝经，以舒肝行气止痛。因肝主调畅全身气机，且肝与脾胃同处中焦，肝气郁滞最易乘脾犯胃，加重中焦气机阻滞引起胃痛，故杜教授治疗胃痛时，常以舒肝行气止痛立法，方以四逆散舒肝健脾，并加用如降香、木香、元胡、川楝子等行气；且中焦气机阻滞，影响津液运行，停而成痰湿，久之郁而成湿热阻滞，进一步阻滞气机，加重胃痛。且此湿热形成多因于肝失调畅所致，故杜教授也常配伍如茵陈、金钱草、黄芩等清热利湿之药。针对具体的实邪导致的胃痛，则可以配伍相应的药物，如实热胶结导致，常以仲景承气类方为主加减；寒邪凝滞，则多以温中散寒止痛为主，方选经方乌头桂枝汤加减；瘀血阻滞较重，则以桃红四物汤加减；湿热阻滞，则以经方茵陈蒿汤加减；痰湿阻滞，多以二陈汤为基本方化裁。以上诸邪可单独致病，也可相兼为患，且常因病情复杂表现出一些症状表象与病机不相符合的现象，如案1为寒邪凝滞，却可能误诊为实热胶结，则治疗会迥异，甚至引发变证。故杜教授强调临证应详细的诊治，即使是针对此类常见病证，其常见但久不愈，以前肯定有诊断或治疗的误区，所以应详细甄别，以辨明病性，准确用药。综上可见，杜雨茂教授关于常见脾胃病证，如痞证、呕吐、胃痛的诊断与治疗，尤其强调要明确诊断，首先应强调是脾功能失常或胃功能失常，如痞证多因于脾胃不足，故治疗在祛除其它病因的基础上常用四君子汤或六君子汤益气健脾；而呕吐一症，多因于胃气上逆，但后期调理仍应以健脾为主，以固护胃气；胃痛多因于实邪为患，但对于因肝郁乘脾引起，多潜在脾虚之机，故治疗多辅以益气健脾之药，如加用党参等。再次强调辨明病邪的性质，即使是常见病症，也应仔细分析，如以上呕吐案中表现似脾气虚，但形成的原因却在于肝气郁结，故治疗应以舒肝理气为主，再用健脾之法。同时也应明确中医以整体观为指导，它脏病证也可能累及于脾胃，故临证应全面分析引起脾胃病证的原因。其它脾胃病证如腹痛、泄泻等的诊治也应以此思想为指导。
