杜雨茂学术思想与临证经验集锦049~临床经验 （十九）

杜雨茂教授运用六经辨证

治疗原发性难治性肾病综合征的经验

刘玉宁¹  毛  炜²   郭立中³

（1．北京中医药大学东直门医院肾病中心，2．广东省中医院肾内科，

3．南京中医药大学急难病研究所）

导师杜雨茂教授出生中医世家，幼嗜岐黄之术，博览群书，遍采诸家，含英咀华，通微烛幽，明脏腑阴阳之理，晓生理病理之要，精六经辨证之妙，通奇疴证治之奥。在多种难治性肾脏病治疗上，形成了“阅深识广，理达博约，辨证准确，治法丰富，用药精当，平中见奇”之诊治肾脏病思路与方法。现撷取导师运用六经辨治难治性原发性肾病综合征之临床经验以与同道共享。

1  原发性难治性肾病综合征的概念

杜师认为原发性难治性肾病综合征是具备原发性肾病综合征的临床诊断，而又在临床上有以下几种表现者：

1.1对激素（肾上腺皮质激素）敏感且呈依赖，但经久不愈，反复发作。这类患者在病理上多为微小病变型肾病，此型对激素很敏感，但在病情缓解后，当激素减至较小剂量或停用不久病又复发，再用激素仍有效。如此反复发作历三、五年甚至十余年难以撤掉激素，临床较为多见。

1.2初用激素和（或）免疫抑制剂、细胞毒类西药（如环磷酰胺、环孢素A、霉酚酸酯、氮芥、来氟米特等）有效，当病情再次发作加重时，再用上述药物则疗效不显。

1.3对激素、免疫抑制剂及细胞毒类西药均产生抵抗而乏效。即在发病之初应用上述西药均无明显疗效，有的在用药之后病情反而加重。上述后二者在病理上大多属中、重度系膜增生性肾炎、膜增生性肾病、膜性肾病及局灶节段性肾小球硬化者。

鉴于以上三种情况，故将其称之为“原发性难治性肾病综合征”。

2  原发性难治性肾病综合征的治疗

杜师提出中医对原发性难治性肾病综合征的总的原则是以中医六经辨治为主。其中对激素及（或）免疫抑制剂尚有一些效果的，在应用中医六经辨治的同时，可按照常规将西药逐步减量以至撤除。对于激素和免疫抑制剂、细胞毒类西药完全抵抗者，则除激素逐步减量至撤除外，其余的可予以减掉，专用中医六经辨治。

2.1 原发性难治性肾病综合征的六经病证分析

杜师认为原发性难治性肾病综合征相当于中医水肿病的范畴。此病初起多因外感风寒、邪热及（或）劳倦内伤，导致太阴肺脾、少阴心肾及手少阳三焦的气化功能失调，水火不济，水液转输不利而发病。由于病延日久，加以反复应用肾上腺皮质激素类药及免疫抑制剂、细胞毒类药物，戕伐正气，使机体正气亏损较甚，病邪留恋不去，病机更为复杂，易导致正虚邪留、虚实交错之状。治疗应重在扶正达邪，虚实兼顾，辨证施治，治随证转，方从治出，持之以恒，方可见效。

此病在未使用激素和免疫抑制剂之前，正虚方面多以太阴及少阴气（阳）虚为多见，常见于原发性肾病综合征的微小病变、膜增生性肾病、膜性肾病及局灶节段性肾小球硬化的患者，而少阴阴虚多见于系膜增生性肾炎和各类型肾病综合征患者激素足量用药的二周以后，因系膜增生性肾炎好发于青少年，而青少年生机蓬勃，阳气亢盛，从而易耗阴液；而激素类药物为阳热之品，有伤阴助热之虞。其次为太阴气虚与少阴阴虚互见，呈现气阴两虚者亦不少见，这与病久正虚及过用戕伐正气之药物致气阴耗伤有关。再次为少阴与太阴阳虚较甚，导致阳气衰微，水气不行，甚或阴阳两虚，这与病延日久，正气日耗，阴损及阳和阳损及阴有关。

在邪实方面，有外邪束表，肺失宣肃，水道不利；水湿内盛，泛溢表里；邪热内蕴，日久酿毒；以及气滞血涩，瘀血阻滞；病情久延，导致太阴、少阴阴阳俱虚，肾脏由虚损渐至劳衰，肾关开合启闭失常，溺浊不泄，浊毒内盛，壅滞三焦，导致三焦决渎失常，脏腑气机升降紊乱，从而形成关格之证等。

2.2原发性难治性肾病综合征的六经分证施治

①少阴阴虚，水湿瘀热交阻

临床表现为颜面、肢体浮肿，头晕，耳鸣，咽干咽痛，五心烦热，腰腿痠困，腰痛，小便不利；血压正常或偏高；尿蛋白较多或兼血尿（镜下或肉眼）；脉多细数或弦数，舌红暗或紫，苔白或黄腻。

治宜滋阴益肾，化瘀利水，佐以清热。方用六味地黄丸合二至丸加减化裁。处方用药主要有：生地、山萸肉、山药、女贞子、芡实、茯苓、泽泻、丹皮、旱莲草、丹参、川芎、泽兰、石韦、生益母草、鱼腥草、萹蓄、白茅根、槐米、怀牛膝、车前草等。

②太阴肺脾气虚，少阴肾阴亏损，兼挟水湿瘀热

临床表现为全身浮肿下肢为甚、按之如泥，头晕，乏力，腰痠困疼痛，下肢困乏，气短心悸，五心烦热，或午后潮热；化验检查“三高一低”仍存；脉多沉细或细弦，重按无力，舌淡红暗紫，苔白或黄腻。

治宜补气益阴，化瘀清热，利水祛湿。方用四君子汤加黄芪合六味地黄丸化裁。处方用药主要有：黄芪、党参、白术、苍术、茯苓、生地、山萸肉、山药、丹皮、泽泻、怀牛膝、灵芝、黄芩、鱼腥草、知母、生益母草、石韦、丹参、川芎、车前草、红花等。兼有镜下或肉眼血尿者，酌加槐米、三七、白茅根。

③太阴少阴阳气虚，水瘀互结

临床表现为畏寒肢凉，腰背困痛，头晕，气短，困倦乏力，全身浮肿下肢尤著，甚至有胸水、腹水，纳差便溏，面色苍白或★ 白；脉多沉微或沉弦无力，舌淡红而暗，舌体胖嫩有齿痕；化验检查“三高一低”仍存，血清总蛋白及白蛋白尤低。

治宜温补太少二阴，通阳利水，佐以化瘀，固摄精微。方用真武汤加参芪合五苓散化裁。处方用药主要有：制附片、生姜（或干姜）、白术、苍术、茯苓、白芍、党参、黄芪、桂枝、猪苓、茯苓、泽泻、怀牛膝、车前子、泽兰、葶苈子、丹参、川芎、石韦、生益母草、鱼腥草等。兼挟外寒及水气浸肺，肺失宣肃，证见气短微喘，无汗者，可酌加苏叶、麻黄之类，助宣肺利水之力。

④太少阴阴阳两虚，湿热瘀阻滞，三焦水火失调

临床表现为头晕，耳鸣，心悸少寐，手足不温，腰背酸困而痛，背部发凉，面部及下肢浮肿，按之如泥，甚至有腹水、胸水，纳差便溏或利而不畅，小便不利；脉多弦细数，重按无力，舌淡红暗，苔白或黄；血压不高或升高；化验检查“三高一低”仍存。

治宜扶阳益阴，化瘀利水，清疏三焦。方用金匮肾气丸、猪苓汤及小柴胡汤合方化裁。处方主要用药：制附片、桂枝、生地、山药、山萸肉、女贞子、丹皮、茯苓、泽泻、猪苓、怀牛膝、党参、黄芪、柴胡、炒黄芩、生姜、灵芝、菟丝子、丹参、川芎、泽兰、石韦、生益母草等。

3  临床师承体会

3.1重视证型转化  杜师认为原发性难治性肾病综合征，病位广泛，病性多端，证型复杂，临床上在其病证上常有六经的合病、并病，并且多数患者在病程上常出现兼、变证；其证型的转化除与自身证候相关外，如阴伤及阳，阳损及阴以及阳从阴化，阴从阳变等，也可出现药物因素上的证型改变，如在使用激素时所出现的阴虚湿热证、阴虚热毒证及阴虚阳亢证等，针对临床上诸多证型相互兼见及相互转化者，医生当随证变化，灵活施治。

3.2注重药量变化  古人认为“中药不传之秘在于用量上”。临床用药上杜师十分重视因人而异、因病而变的药物剂量变化，强调用药的分量方面要视患者的年龄大小、体质强弱、病情的轻重而酌定。临床上杜师常用药味的用量是：黄芪成人小则30g，大则可到150g（下同）；党参15～30g，制附片8～15g，山萸肉12～30g，石韦15～30g，益母草25～60g，丹参15～30g，川芎10～25g，红花8～18g，柴胡12～30g，怀牛膝12～30g，车前草15～30g，灵芝15～30g等。

3.3倡用化瘀利水  本病是以太阴肺脾、少阴心肾及手少阳三焦为病变主要涉及的部位，气化失常，水液代谢失调是其重要的病理机制，而水病及血，血病及水，水瘀互结是其常见的病理机转，因此，杜师把化瘀利水作为治疗原发性难治性肾病综合征最重要的方法，不惟在瘀血症状和体征较重时，血液高凝、高粘状态明显时所当必用，对于膜性肾病和血浆白蛋白低于20g/L时，有出现血栓栓塞性并发症倾向者，以及水肿久延不愈，蛋白尿持久不消的病人，杜师亦倡用化瘀利水法。临床上常用泽兰、益母草等化瘀利水药，并主张加用地龙、水蛭等活血破瘀之品。