杜雨茂学术思想与临证经验集锦042~临床经验 （十三）

杜雨茂教授治疗肾炎用药撷萃

张玉琴  郭教礼

  杜雨茂教授在治疗慢性肾炎方面，不仅辨证准确，选方精当，加减灵活，而且在发挥单味药物于复方中的突出作用方面，亦积累了独到的经验。现介绍如下：

1 温肾消肿  善用附子  

  对于各种原因（心性、肝性、内分泌性、营养不良性及肾性)引起的水肿，尤其是慢性肾炎引起的水肿，如果患者表现出肾阳虚衰或脾肾阳虚的症状，杜教授常采用熟附片配以茯苓、泽泻、桂枝、葶苈子等药加减治疗，甚至对于脾肾阴虚之人，亦可在大队滋补脾肾，养阴退火之品中伍入熟附子6g(先煎)，发挥阳中求阴之功。杜教授认为附子性味辛甘大热，有毒，主要入肾、心、脾三经，其作用除具有温补心肾、急救回阳、散寒镇痛作用外，尚有温脾胜湿、利水消肿之效。尽管临床上较少单味应用，但在多数复方中，附子均在其中发挥着主导作用。如对脾肾阳虚型水肿患者，杜教授常以附子理中汤化裁,熟附片用量为9～15g；对肾阳虚衰，水邪泛溢者善用真武汤化裁，附子用量略加，酌用12～18g；肾阴阳两虚者多用济生肾气丸加减，熟附片一般用量为15g；脾肾两虚者用实脾饮出入治疗，亦以熟附子为主要药物。综观以上方证，莫不以附子为君，合它药以收大功。

  至于阴虚(虚火不甚)水肿遣用附子，其用量不适宜太大，一般在6g左右，求其原因，在于阳虚者得之可峻补肾阳，阴虚者得之可阳中求阴，阴津速复，故其适应症颇广。杜教授时常告诉学生，对于许多慢性肾炎病人，若惧怕附子毒性而在方中弃之不用，则疗效大多不佳，甚至久治无效，因此，无论是何种类型的水肿，只要患者热象不甚明显，均可大胆遣用附子以温阳利水。

  现代医学研究已证实，附子中的有效成分具有兴奋肾上腺皮质功能、抗炎解热、强心利尿及平衡血压等药理作用，均有利于慢性肾炎水肿的消除。因此，杜教授善用附子治疗本病，确有一定的科学依据。

  然而，附子性热有毒，所以杜教授多用制附子，并嘱患者用开水先煎；用量亦当符合病情，不可太大，一般先小量，渐加量，多为6～15g，非特殊清况不可超过30g；每日仅服1剂。如在病情允许的情况下，酌情反佐一些可解附子毒性的药物，如甘草、连翘、白花蛇舌草及茯苓等，则更为安全。另外，如果患者在病初或服药过程中表现出明显的热象时，则应忌投附子或及时减去附子，以免加重病情，延长病程。

2 通调三焦  喜遣连翘  

  三焦贯通人体上、中、下三部，肺居上焦，脾胃居中焦，肾居下焦，而肺、脾、肾三脏在人体水液代谢的生理病理过程中分别发挥着各自不同的重要作用。杜教授认为连翘性味辛苦微寒，可入心、肺、三焦等经，不但具有清热解毒、消肿散结之功，而且以辛散之性取长，善入三焦，调气活血，疏利水道，上可清肺肃降，下可利肾退肿，故在临床上无论阳水、阴水，皆可与辨证方药中伍入连翘，如对湿热壅滞、三焦气机不畅而见全身浮肿、小便不利且黄、口渴而干、恶心纳差者，可于柴胡四苓散(小柴胡汤合四苓散)中加入连翘15～30g，收效明显；对于膀胱气化不利、水湿内停之水肿，杜教授亦在五苓散合五皮饮加减方中伍入连翘15g，意在疏通下焦，利水消肿；若水肿久不消退，则可累及心肾而成心肾阳衰、水湿内留之证，杜教授常选用真武汤佐连翘9～15g化裁治之，意在清心利肾，利水退肿，同时还可以减除附子大热之性，使其去性存用，更好地发挥有效治疗作用。

  总之，杜教授认为治本病运用连翘有清热而无过伤阳气之弊，利湿消肿而无损阴之害，因其味辛可通壅滞，微寒可除郁热，故可用于本病之实证患者；又因本品质轻而苦寒不甚，故稍作加减又可用于虚证水肿病人，且药理研究已证实连翘有明显的抗菌消炎作用，故对慢性肾炎性水肿酌情用之，确实合拍。

3  活血利水  重用益母  

  中医认为“久病多瘀”。慢性肾炎中期，尤其晚期，瘀血内阻，血水互结几乎十有八九，因为水湿停留，经脉不畅，影响血行而致瘀血内阻，血水互结，病情更加缠绵。在这种情况下，杜教授常在辨证用方中加入生益母草一味，并且用量均在30g左右以求重剂取效。杜教授认为，益母草辛凉微苦，归肝、肾经，以活血祛瘀、调经利水为突出功能，它不但是妇科诸病的常用药物，而且在本病的治疗上亦有显著作用。在本病的任何证型中，只要有瘀水并存情况，均可取益母草30 g加入相应的方药中进行治疗。如为肾阴不足，日久不愈者，杜教授常于二至丸(女贞子、旱莲草)中加入桑寄生15g、 益母草30g、 山萸肉15g、 生地12g；如属湿热下注，阴虚日久者，则可于猪苓汤中加入益母草30g、山萸肉l5g、连翘12g等；如属肾阴阳俱虚，水肿难消退者，则在济生肾气丸中加入益母草30g、白茅根30g等。如此灵活配伍，切证应用，则可收到较为满意的疗效，值得读者仿用。

4  尿少而赤 首选茅根  

  慢性肾炎水肿，小便不利和尿量减少常是主要症状，因此利尿是消除水肿的重要治疗途径之一。杜教授在此方面体会尤深，他每遇小便短少、尿中带血，或镜检发现血尿者，无论有无水肿，均在本病的辨证方药中加入白茅根30～45g、玉米须30g,连续服用，多可收到清热凉血、利水消肿之良好效果。由于白茅根甘淡微寒，清热而不碍胃，止血而不留瘀，利尿消肿而不伤阴，故对慢性肾炎水肿伴血尿者用之最为对症，值得推广应用。根据杜教授经验，本品用量不可太轻，一般应在30g以上，否则收效欠佳。

2 消除蛋白  鹿衔黄芪  

  对于肾炎蛋白尿的治疗，杜教授认为鹿衔草和炙黄芪二味在消除尿蛋白方面有着肯定而确切的疗效，故在临床上应用较多。

  杜教授认为，蛋白尿的出现多属脾肾虚弱的缘故，脾气虚则失于统摄，肾气虚则失之固摄，因此人体之精微物质不得内存而外流，发为蛋白尿。治疗之际，对脾虚之人，杜教授常于方药中加入炙黄芪，用量可酌情用15～45g,意在补脾益气，摄纳精微。因为黄芪乃补气之大员，善补脾肺二气，经用蜂蜜炮炙后其补力尤宏，且去燥热之性，加之杜教授用量甚足，故可完全胜任此务。对肾虚之人，杜教授常于方药中加入鹿衔草12～24g，本品苦平无毒，有较为理想的补肾强身作用，健肾壮阳而无辛燥伤阴之弊，固精之漏而无恋湿聚水之害，故可补肾固精，消除尿中蛋白，是较理想的消除尿蛋白常用新药。

3 甘遂大戟  攻伐不得  

  杜教授于临床之际，素以谨慎心细而著称，每遇一证，反复琢磨，思量再三，方处汤药。对本病之水肿，其用药平缓精当，然常可收得大功。由于水肿在本病的发展过程中最难制服，或反复不已，因此许多年青医生有时急于求功，辄处大队利湿逐水之品欲速获效，而杜教授则不然，他经常强调在治疗本病中，应始终谨慎从事，千万马虎不得，对于一些逐水猛剂，利水峻品及有毒之辈，如甘遂、大戟、商陆、芫花等，只可在水湿过盛之时暂投取效以治其标，而水邪退除之后，则应立即止服而易为和缓之剂，否则克伐太过，耗伤正气，进一步损害肾脏功能，则会更益痼疾。[原载于《国医论坛》,1991,(3)：20～21]