杜雨茂学术思想与临证经验集锦041~临床经验 （十二）

杜雨茂教授从滋补阴精治疗慢性肾炎的经验

张喜奎

  杜雨茂教授认为，慢性肾炎多属中医之水肿病范畴，但因有些病例水肿不明显，则又当属于虚劳、眩晕、腰痛等病的范畴。其发病，多与肺脾肾三脏功能失调有关，临床诊治，当分虚实，实者多为三焦决渎不利，膀胱气化不行，水湿壅滞；虚者应分阴虚、阳虚。一般认为，本病多属脾肾阳虚，无力运化，气化失司所致，更惧滋阴有助水湿之弊，因此往往重视阳虚而忽略阴虚。杜老强调，诊治时应依据病人客观的脉、舌、证、病因、病史等综合分析，辨证施治，有是证即用是药，何况阴精不足者临床常见，不容忽略。杜老从阴虚论治本病，收效宏捷，现将其经验简介如后。

  阴精(血)不足型慢性肾炎，或因素体阴虚，或久病伤及阴血，或病后迭进温药伤阴动血，而见此型。阴精为一身机能活动之物质基础，经云：“夫精者，身之本也”，具有抵抗病邪，充实机体的作用。阴精不足，外不能御邪之侵，内不能调整脏腑，助肾气化，密闭封藏，致水湿为患，封藏失职，精自暗流，而见水肿、蛋白尿等诸症，形成本证。

  杜老将阴精不足的肾炎分为三型论治：

  此类病人，水肿多不明显，但理化检验仍不正常，并时感头晕、耳鸣、心烦少寐，手足心热，腰膝酸软，晨起限睑微浮，小便不利，脉多细数或弦细，舌淡红、少苔或苔白，面色少华，两颧发红。常用滋阴益肾、固涩精微法，选六味地黄丸加味(生地、熟地、山萸肉、丹皮各9克，泽泻、猪苓、女贞子、怀牛膝各12克，山药、金樱子各15克)。兼见小便涩痛、灼热、腰痛、少腹满等下焦郁热者，加萹蓄、金钱草等；兼头胀疼、面烘热、心烦少寐等肝阳偏亢者，可酌加桑寄生、黄芩、石决明等；兼血尿者加炒蒲黄、槐花、大小蓟等。

  验案：陈某，女，学生。1970年4月15日初诊：患者10岁患急性肾炎，未治彻底，转为慢性，尿中常有蛋白，时轻时重。近3年来尿中蛋白常在(++)以上，迭经中西医诊治不效。1969年住西安某医院中医病房，经治十月余，蛋白尿一直为(++)，故请杜老会诊。查患者无明显浮肿，两颧微红，自感头昏、腿困乏力，别无不适，脉细略数，舌淡红，根部苔白，身体消瘦。中医辨证：属虚劳，肾阴亏虚，精血不足。拟六味地黄汤加味。

  处方：生熟地各12克 山萸肉12克 生山药24克 粉丹皮9克 泽泻9克 茯苓12克 枸杞12克 肉苁蓉12克 菟丝子12克 旱莲草12克 桑寄生9克 续断12克 怀牛膝9克 生益母草30克。水煎服。

  上方连服40剂，服药10剂后化验，尿中蛋白即开始下降；服至30剂后，尿蛋白巳降至微量；续服后十剂，蛋白转阴，疗效稳定，即出院复课。变汤为丸，以巩固疗效。

2 肾阴亏虚  水液留滞型

  面肢浮肿，按之凹陷，头晕腰酸腿软，手足心热或夜间潮热盗汗，舌红少苔，或苔薄黄，脉细数或弦细。  

  以上二证均有肾阴不足之头晕、腰膝酸软、手足心热、潮热盗汗等症。但本证水肿明显，可见头面四肢浮肿，按之凹陷不起，比较严重；前证仅表现为晨起眼睑微浮，比较轻微。所以治疗本证采用滋阴利水法，取猪苓汤加味(猪苓15克 茯苓12克 阿胶10克 滑石10克  生地15克  女贞子12克 怀牛膝12克 山萸9克)。随证加减药物的原则同前。

  验案：周某，男，26岁，干部。1989年7月22日初诊。患者5个月前突然全身浮肿，尿少，先后经宝鸡和咸阳等地医院诊断为急性肾小球肾炎，并住院治疗5月余，病情有所好转，浮肿减轻，但实验室检查尿蛋白、红血球及白血球仍波动在(＋～＋＋)之间，不再下降，请杜老诊治。谓腰酸痛，下肢困乏，精神不振，食欲欠佳，小便时清时浊，尿不畅利。查其面浮，下肢仍有压陷性水肿，脉沉细弦而尺大，舌苔薄黄腻。杜老谓此病水肿日久，肾阴受损，水气余热留滞下焦，邪正相持，缠绵难愈，应宜滋阴利水，用猪苓汤化裁。处方：猪苓9克 泽泻12克 云苓12克 滑石15克 生地12克 生山药15克 生白术9克 白茅根30克 益母草15克 桑寄生12克 怀牛膝9克 生甘草4.5克,水煎服。

  二诊：服上方五剂后，浮肿基本消退，继服本方40天(其间患者因事停服数日)，下肢困乏亦减轻，余症如前。；小便常规化验见蛋白微量、红血球及白血球均少许；脉细弦，舌尖红，苔薄白。继前方稍增重清热之品，加连翘15克、赤芍9克，去生山药、滑石，白茅根减为15克。

  服上方10剂，精神好转，已不浮肿，小便连续3次化验均呈阴性。用猪苓汤合六味丸化裁以善后，服药20剂而收全功。

3 血气双亏型

  面色★白或萎黄无华，头昏气短，四肢困乏，食欲欠佳，少便尚利，眼睑及下肢轻微浮肿，舌淡苔白，脉缓弱。采用养血固精、补气健脾法。选当归补血汤加减:：当归9～12克，黄芪20～30克，芡实15克，党参15克，白术12克，茯苓12～15克，陈皮9克，苡仁20～30克，山药12～15克，砂仁6克。如便溏较著者，可加苍术、枸杞，去当归；小便不甚畅利者，可酌加车前子、荜澄茄、益母草；声息低微，气短懒言等气虚较著者，可将党参改为人参。

  验案：李某，女，25岁，农民。1975年6月12日初诊：患肾炎年余，先后在山西及西安经中西药治疗半年余，水肿明显减退，但其它症状改善不著，尿检蛋白一直为(++～+++)、颗粒管型时有时无、脓球(+)、白血球(++)、上皮细胞(+～++)，血压略高。特出院来咸阳请杜老治疗。患者诉头昏，乏力，恶心纳呆，腰酸，小便色黄不畅利，大便正常。查其体瘦，面色萎黄少华，面肢微浮肿，脉细弱，舌淡红苔白。杜老诊断患者是气血双亏、肺脾不足所致，拟补益气血法为治。处方：黄芪21克  当归12克  党参12克  白术9克  茯苓15克  苡仁24克  炙甘草4.5克  陈皮6克  怀牛膝12克  益母草30克  白茅根30克  石苇12克  车前子12克。水煎服。此方稍作加减，共服30剂，诸症若失，化验多次，小便正常。

[原载于《湖北中医杂志》,1990,（2）:2]