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杜雨茂学术思想与临证经验集锦036~临床经验 (七)

更新日期:2020-11-20   已浏览:158次  

接上篇

名老中医杜雨茂教授运用经方辨治慢性肾脏病经验采

         李小会   雷根平  潘冬辉                      

随着人口老龄化及高血压、糖尿病、代谢性疾病等患病人数的逐年增加,慢

性肾脏病(chronic  kidney disease,CKD)的发病率亦同步上升,在我国约为10%,可见其是严重威胁人类健康的疾病之一。CKD临床表现多样,属于中医学 “水肿”“虚劳“腰痛”“关格”等病范畴。业师杜雨茂教授出身中医世家从医从教五十余载学验俱丰是国际国内著名的伤寒论》学者及中医临床学家1990年被两部一局批准为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,1991年经国务院批准为“有突出贡献的专家”,享受政府特殊津贴。杜教授临床致力于肾脏病的中医诊疗研究,其较早将《伤寒论》的六经辨治体系系统、灵活地运用于CKD的辨治中,提出“肾病之变可分属六经累及五脏六腑决非肾之一端。”之说[1],形成理、法、方、药一线贯穿的肾脏病六经辨证方法并擅用经方治疗CKD本文就其临证运用经方治疗CKD的经验简介如下。

1  对CKD病因病机的认识

杜教授认为CKD病机错综复杂,但总属虚实夹杂之证。正虚主要责之于肾、脾,标实与水湿、痰浊、湿热、瘀血、浊毒等有关

杜教授指出CKD的发生多与肺、脾、肾、肝、三焦功能失调有关,其成因不外乎外因和内因两个方面,而“内外合邪”是其最主要的发病特点。外因方面,多因外感风寒、风热或湿热之邪,郁遏肌表,阻遏肺气,肺失宣降,水道通,湿聚为水。临床常见患者因上呼吸道或肺部感染、皮肤疮疡诱发肾病或使病情加重。内伤多因禀赋薄弱饮食不节,饥饱失常,损伤脾气,脾虚水湿不运;或过食肥甘辛辣酿生湿热或疮毒;或过劳伤肾,肾元亏虚,气不化津,水湿内停而发为肾脏病。同时水湿内蕴可聚而生痰、酿生湿热、阻滞气机形成瘀血、湿浊蕴久成毒等,这些痰湿、湿热、瘀血、浊毒等病理因素进一步耗伤脏气,加速肾病进展。

至于慢性肾功能衰竭,杜教授认为其病位主要在肾与脾,涉及心、肝、肺、三焦等脏腑,病变多因脾失健运,肾失蒸化,三焦不畅,水湿浊毒不得外排而成。其中脾肾衰微是病之本;浊邪壅盛,三焦不行是病之标;寒热错杂,虚实互见是其病机核心。就六经而言,慢性肾衰多处于六经病证后期,属少阴、厥阴病证,病情危重,预后较差。

2  杜雨茂教授运用经方辨治CKD的临证思路及经验

2.1 原发性肾小球疾病

2.1.1 宣肺解表法  适用于各种肾病因外感初发或急性加重者。证见尿少,面浮肢肿,伴有恶寒发热,头痛,全身疼痛等。因病者体质及感邪不同,其脉证各异治法亦异。临证施治须兼顾病情及病患体质,具体有以下几种治法:①外感风寒者:证见恶寒重发热轻,咳嗽咳痰稀薄,脉浮紧,治宜辛温解表宣肺利水方以麻黄连轺赤小豆汤合五苓散化裁②外感风热者:证见发热重恶寒轻咳嗽咽喉肿痛脉浮数等,治宜疏风清热,宣肺行水,方以越婢加术汤化裁。③若素体气虚,复感表寒,证见汗出恶风等卫外不固水气外溢者治宜益气固表利水消肿方以防已黄芪汤化裁④若素体阳虚,复感风寒,此时单发汗则更伤里阳纯温阳则表邪不解故应表里同治温阳解表,以麻黄附子细辛汤合五苓散化裁,既宣肺解表,使水湿自表去,又温阳化气,使水湿从小便而出,终使水湿从表里分消,水肿自退。

2.1.2 通阳化湿法  若太阳表邪不解循经入腑影响膀胱化气行水功能,致膀胱气化不利水湿内停而见水肿尿少者,治应通阳化气利水阳气宣通,水湿乃去方以五苓散合五皮饮化裁。

2.1.3 和解少阳,疏利三焦法  适用于CKD病变波及少阳,少阳枢机不利三焦决渎失常而水道不畅,水湿内停外泛之证。证见尿少,全身悉肿,口苦咽干,头晕目眩,心烦,舌苔白或薄黄,脉弦细。治应和解少阳,扶正祛邪,使少阳枢机运转,三焦水道通畅方以小柴胡汤化裁。若水肿明显,可配伍五苓散加车前子、益母草、葶苈子等

2.1.4 涤饮泻热,前后分消  在水肿、小便不利的同时,若伴有脘腹胀满,口干不欲饮,大便秘结或不畅,苔厚腻,脉弦数或沉弦有力等,证属水热结聚于肠,气机不利水道不通治当涤饮泻热,前后分消,方以己椒苈黄丸化裁,使水饮从大、小便而去,前后分消,而行攻坚逐饮,化气行水之职。

2.1.5 温阳利水  因少阴肾阳衰微气化无力而致水湿内停外泛者治当温阳利水,方以真武汤化裁。该方用制附子温阳化气,使水有所主;白术健脾燥湿,使水有所制;生姜宣发肺气,使水有所散;茯苓健脾淡渗利水,佐白术之用;白芍活血利水,全方利水以祛邪,温阳以固本。

2.1.6 育阴利水法  杜教授认为,阴虚水停证在CKD中占有一定比例,临证切忌见水肿即温阳,须知亦有阴虚水停者。此证既可见于素体阴虚,复因感受外邪或饮食劳逸失宜而使水液运化、输布失常,致阴虚水停;又可见于医源性因素所致者,如激素、免疫抑制剂的不合理应用。激素为“纯阳之品”易助火劫阴久用可伤阴耗气,而细胞毒药物及雷公藤制剂耗气伤正,以上均可导致气阴两虚,水湿内蕴。此外,肾病治疗过程中过服温阳药水湿化热,或水肿期大量应用利尿剂耗伤阴液滋生内热,亦成阴虚水热互结证。针对此种病机特点,治疗上单纯利水易伤肾阴单纯滋阴清火又易滋生水湿故以滋阴清热与利水渗湿并施。但据阴虚与水火之侧重不同治疗亦异。杜教授经验是,对阴虚不甚,而以小便不利水肿明显或尿少、色黄或混浊或尿灼热而痛者以猪苓汤合五苓散化裁;若阴虚与水湿均盛者以六味地黄汤或二至丸合猪苓汤化裁

2.1.7 阴阳双补法  肾为水火之脏,内寓元阴元阳。杜教授认为,CKD病位在肾,在其漫长的病变进程中,无论阴损及阳,或阳损及阴,终至阴阳俱虚,治宜阴阳双补以金匮肾气丸化裁。该方以六味地黄丸滋阴肉桂、附子温补肾阳全方合用,肾阴肾阳俱充,肾气旺盛水气自散。若水肿较甚者,可用车前子、益母草等利水药或合用五苓散

2.2  慢性肾功能衰竭  

慢性肾衰竭见于各种CKD的晚期,病程冗长,呈缓慢进展之势,病情严重,证候多端,往往因阴阳错杂,虚实混淆,寒热互见,气血阴阳俱亏,而使治疗相当棘手。教授认为该病以脾肾衰败为本,痰浊、水湿、浊毒、瘀血阻滞为标,治宜扶正与祛邪并用,中药汤剂口服与灌肠并举。临床上主要辨为3型,相应的治法有3种:

2.2.1 温肾健脾,利湿降浊法  本法适用于既有肾阳衰微阴寒内盛之寒,又有湿浊郁久化热,湿热中阻,中焦升降逆乱之热证。证见畏寒怯冷,面色★ 白,四肢不温,唇甲色淡,倦怠乏力,腰部酸痛,纳呆呕恶,口苦烦热,腹胀浮肿,尿少尿闭,舌质淡胖边有齿痕,脉沉细弱。治当寒热并用温阳降浊,方用温阳降浊汤(真武汤合黄连苏叶汤化裁)。方中真武汤温肾利水,西洋参代人参以气阴双补,黄芪补气健脾;黄连、苏叶清除湿热,调理脾胃,复其升降。全方用之使阳复寒去热清浊降,浊毒外排,中焦升降逆乱之气机得以恢复,而诸症缓解,肾功改善。

2.2.2 疏利三焦,益肾降浊法  若慢性肾衰寒热征象不明显时对其治疗主要平调阴阳用此法最为适宜。证见面色少华,头晕乏力,尿少,面浮肢肿,纳呆,恶心呕吐,脘腹胀满大便不畅或干结,重者可伴有咳嗽气喘,或心悸气短,或眩晕耳鸣,舌淡暗或有瘀斑苔白脉弦细或弦涩无力。治宜疏利三焦,益肾降浊方由柴苓汤和大黄附子汤化裁而成方中小柴胡汤疏利三焦扶正祛邪五苓散利水泄浊大黄、附子温阳通下,解毒降浊益母草、丹参、红花活血祛瘀利水。诸药合用湿浊瘀血得除三焦通利病自缓解。

2.2.3 祛瘀泻浊法  适用于肾阳虚衰阴寒内盛且水瘀热互结于下焦者。证见畏寒怯冷,四肢不温恶心呕吐大便硬或色黑小便不利腰、少腹疼痛面色萎黄或晦暗舌质暗红或紫红或有瘀点瘀斑,脉沉细或沉涩无力。治宜寒温并用,活血化瘀,温阳利水,佐以滋阴清热,方用桃核承气汤化裁(药用桃仁大黄桂枝炙甘草黄芪附片泽泻益母草女贞子等)方中桃核承气汤活血祛下焦之瘀,荡积泻浊泽泻、益母草加强活血利湿之效;附子、黄芪温补脾肾之阳,附子大黄相合有温通攻下之妙;女贞子补阴,全方阴阳并调强肾固本。

2.2.4 外治灌肠法  对于慢性肾衰病情较重,血肌酐、尿素氮水平明显升高者杜教授常常配合使用中药保留灌肠治疗,促使毒素从肠道排泄,以改善肾功能,并尽快缓解临床症状。灌肠方以大黄附子汤加减,方药如下大黄12g  附片(先煎)9g  桂枝6g  赤芍15g  丹参18g  煅龙骨30g  煅牡蛎30g  炒枳壳20g。浓煎保留灌肠每日一剂。灌肠法可和上述任一内治法配合应用,以收标本兼治之功。

总之,杜教授认为,各种CKD由于原发病不同,病期、病患体质、临床表现及肾脏病理类型等因素不同因此治法各异。杜教授在辨治CKD的过程中,既突出辨证论治,又能根据病机灵活选用经方,既可单用某方,亦可多个经方的随证叠加化裁,如猪苓汤和真武汤、肾气丸等,使之更契合病机,而收浮鼓之效。

参考文献

[1] 张振忠.杜雨茂教授辨治肾脏疾病学术经验续).陕西中医函授,1994,(3):1~6.


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