杜雨茂学术思想与临证经验集锦035~临床经验 （六）

接上篇

杜雨茂教授治疗慢性肾脏病阴虚水停内热证探析

刘玉宁¹   郭立中²

（1.北京中医药大学东直门医院；2.南京中医药大学急难症研究所）

   慢性肾脏病的阴虚水热互结证是临床常见的病理类型，由于在治疗上若滋其阴则有恋湿之虞，利其水则有伤阴之弊，清其热则有滞水之嫌，三者相互执掣，常使诸医束手无策，摇头却步。吾等有幸就学于杜师门下，观师每遇此证，辄以仲景猪苓汤化裁治之，常收桴鼓之效。诚为杜师对仲景滋阴利水清热法理解之深，运用之活而击节称妙。每念及此，常心生感触，今对杜师活用猪苓汤于肾病临床小议于下：

1  化裁猪苓  妙笔生花

   猪苓汤是仲景育阴利水法的代表方，立意于阴虚、内热、水停三者错杂为病的状态。全方由猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶组成。方中猪苓、茯苓甘淡渗湿，利水而不伤阴；泽泻、滑石寒能胜热，利水通窍；阿胶滋阴养血，诸药合用，共奏滋阴、利水、清热之功效。是方寓清热于利水之中，取其水去热孤，孤热易除；溶利水与滋阴于一炉，功在泻中有补，寓补于泻，具有清热而无碍湿之弊，利水又无伤阴之嫌，养阴而无助湿之虞，正与慢性肾脏病阴虚水热互结证丝丝入扣，细致入微。然而杜师用猪苓汤，并非拘泥此方，不加变通，而是巧加化裁，出神入化。如临床上杜师常以生地易阿胶，去其阿胶之滋腻，以防其助湿腻膈，呆胃滞脾；而以生地清滋凉润，如雾露之溉，更以其凉血散血之力，与已为诸多临床及实验研究业已证实的瘀血贯穿于慢性肾脏病始终之病机恰然相合。仅此一味药之易，杜师化裁的猪苓汤就具有滋阴化瘀，清热利水之功，与慢性肾脏病阴虚血瘀，水热互结证相参互应，从中可见杜师善用经方之一斑。

2  阐释病机  发古未发

   考仲景猪苓汤证出自于阳明篇第223条，“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”对此条猪苓汤证的理解，还须与第221、222条相互参照，综合分析。仲景论曰：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语；加温针，必怵惕，烦燥不得眠；若下之则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之（221条）；若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之（222条）”。从中不难看出，仲景书中之猪苓汤证是由阳明白虎汤证误下所致之变证。其病机是由阳明胃热伤及少阴肾阴所致。因“肾者胃之关也”（《素问·水热穴论》），阳明白虎证误下之后，可导致胃中之热因误下乘势夺关而出，一则伤及肾阴，二则与水互结，三则结于膀胱，终至阴虚水热互结，肾与膀胱失于气化，而小便不利。而慢性肾脏病临床上的阴虚水热互结证之形成的病理学机制与仲景之说不尽一致。对此，杜师多有发挥，切中实际。慢性肾脏病水肿患者由于肺脾肾功能失常，不能通调水道，运化水湿或气化行水，以致津液悉化为水而导致水湿停聚，日久导致水盛津亏，阴液不足；又以积水之处必有伏阳，阳郁化热，水与热结，从而形成阴虚水热互结证。验之临床，我们发现原发性肾病综合征近30%的患者水肿较重，而循环血量常有不足，并因为大量蛋白包括免疫球蛋白的丢失，机体抗感染能力低下，而易合并呼吸道、泌尿道及肠道感染，从而形成具有中医阴虚水热互结证之病理状态。又以肾病综合征的患者，在长期大剂量的服用激素的过程中，一方面加重原有的水钠潴留，另一方面，激素的阳刚之性又能化热伤阴，从而也易形成阴虚水热互结证。同时，慢性肾脏病水肿患者，于久用渗利、过用温燥之药后，亦会形成阴虚水热互结证。阴虚水热互结证在慢性肾脏病形成过程中可以互为因果，交相济恶。其一方面是由阴虚导致水热互结。是以肺、脾、肾在参与水液宣发、输布和排泄过程中，主要靠肾气的激发和推动来实现的，此即所谓“肾主水”。肾气的产生是由肾阳蒸腾肾阴而化生的，肾阴亏损势必导致“阴伤则无气”，而出现肾失蒸化，从而导致水湿内聚；另一方面，水热互结之后，二者氤氲熏蒸，困阻中焦，障碍脾运，导致气不化津而化水，以致津（阴）伤水湿停滞；或湿中蕴热，耗伤阴津，从而形成湿热伤阴之病理。

3  活用仲景  机圆法活

   杜师在运用猪苓汤时，十分重视探究阴虚、水停、内热三者之间的关系，注意把握其主次、轻重，分清标本、缓急，抓住病机关键，恰当的予以变通。如水热互结之势既重且急者，虽有阴伤之候，亦当以利湿清热为主，而辅以滋阴法。对于阴伤较重，湿热不甚显明者，治以滋阴养液为主，而佐以利湿清热法。对于湿热显明的患者，又当分清热重于湿，抑或湿重于热以及湿热并重之不同，然后区别对待，或以清热为重，或以利湿为要，或清热与利湿并举。如此，既重视阴虚湿热互结之病机的整体把握，又注意阴虚与湿热主次、轻重、标本缓急的细节处理，从而使治法紧扣证候，方药切中病情。这亦充分体现了仲景机圆法活、治随证转的辨证论治之临床法度。

   笔者曾观杜师诊治一青年女性患者，以血尿和蛋白尿2年余来诊，1年前在西安医科大学第一附属医院经肾脏病理诊断为系膜增生性IgA肾炎，时症所见下肢肿胀、腰膝酸软、手足心热、口干苦而粘、咽喉肿痛、脘闷纳呆、小便短少、大便粘滞、舌质暗有裂纹、苔黄厚而腻、脉沉细数。24小时尿蛋白定量2.5g，尿常规示PRO+++，BLD+++，RBC>50/HP，血生化检查：TG2.8mmol/L，余无异常。师辨以阴虚血瘀、水热互结，且湿热俱盛，弥漫三焦，以滋阴清热，化瘀利水法为治，给予猪苓汤合甘露消毒饮化裁。

   处方：生地15g 猪苓12g 土茯苓30g 泽泻12g 白豆蔻10g 厚朴9g 茵陈20g 滑石10g 石菖蒲12g 连翘15g 黄芩15g 射干9g 黄连6g 丹皮15g 益母草30g 川牛膝15g。十四付，水煎服。

   二诊时患者下肢水肿、口苦而粘、咽喉肿痛、脘闷纳呆、小便短少、大便粘滞均有明显改善，仍有口干、手足心热，24小时尿蛋白定量1.2g，尿常规示PRO++，BLD++，RBC25/HP，予上方去泽泻、黄连、石菖蒲，加旱莲草15g、女贞子15g以加大滋阴养液之力。服上方一月后，患者下肢水肿消失，食欲增进，二便转常，24小时尿蛋白定量0.2g，尿常规示PRO-，BLD+，RBC 0～5/HP。以上案例实属杜师活用仲景法之与方的生动实例。