杜雨茂学术思想与临证经验集锦031~临床经验 （三）

接上篇

杜雨茂教授辨治肾脏疾病学术经验

张振忠

5 特殊体征用药规律

  肾脏疾病，在发病过程中，常常表现出不同的体征，亦即理化检验结果，这些并非患者自觉症状，难以纳入辨证。对此，业师认为，一般情况下可作为诊断及判定疗效的参考依据，在辨证施治时不必受其约束，但对一些顽固性的病例，在其它症状不明显时，可以根据检验结果，参考现代药理研究及自己的临床经验选加一些药物，现介绍如下：

5.1 蛋白尿

  在慢性肾炎治疗过程中，蛋白尿往往十分严重，在短期内不易消失，且容易反复出现，即使一般症状消失后，尿蛋白也可能仍然存在。更有部分患者，毫无自觉症状，仅是以尿蛋白为突出表现。所以，能否有效地控制蛋白尿，对慢性肾炎的治疗来说，就显得十分重要。业师经验，一般按下法治疗：

  ①肾元亏虚，调补阴阳  各种肾病的主要病位在于肾脏，其病变根本在于肾虚。由于肾虚，功能活动衰减，以致水液代谢紊乱，失其封藏之职，元气亏虚，从而出现蛋白尿。临床观察，肾虚以阴虚为多，能否恰当的补肾，是治疗蛋白尿的关键。肾阴虚者，症见腰膝酸软、头晕耳鸣、口咽干燥、脉细数等，用二至丸加生地、山萸肉、桑寄生；肾阳虚者，症见畏寒肢冷，腰部冷痛，小便清长，舌淡胖边有齿痕，脉沉细等，宜在补肾阴的基础上酌加附片、桂枝、杜仲、菟丝子、淫羊藿等。此即所谓阳得阴助，则生化无穷。

  ②截流止涩，固摄精微  在肾脏疾病的过程中，由于肾虚失于固摄，从而出现精微的流失，而精微物质的大量流失，又可导致正气亏虚日益严重，形成恶性循环。所以，能否有效地固涩精微，是肾病治疗的重要环节。若见小便清长频数，尿后余沥不尽，女子带下清稀等，应在补肾的基础上选加金樱子、莲须、芡实、潼蒺藜、鹿衔草等收涩精微的药物，以加强固肾的能力。

  ③土封肾藏，补脾强关  业师认为，肾之蛰藏功能，必籍土封，只有土强，肾关方固，故常于补肾的基础上加人补脾之品，如四君子汤加黄芪，以加强脾之约束功能，疗效较佳。

  ④逐湿热瘀血，祛邪安正  因肾性疾患脏腑功能失调，水液代谢不力，气血运行受阻，故常夹有水湿、湿热、瘀血等病邪，此类病邪又进一步影响及肾脾，使蛋白尿等加重，导致疾病迁延难愈，所以及时地祛除病邪，才能提高慢性肾病的疗效，消减蛋白尿。在治疗上，夹有瘀血者，每选生益母草、丹参、红花、丹皮；有湿热者，酌加金钱草、石苇、土茯苓等。

5.2  血尿

  血尿一症，亦是各种肾病常见体征之一，严重者可有肉眼血尿，较轻者，则为镜下血尿，有时十分顽固，消除血尿对肾脏病的治疗亦甚为重要。但血尿的治疗，并非单一，要根据患者的不同表现，适当的选用药物。

  ①清热凉血：一般来说，邪热炽盛，壅于下焦，由气入血，以致热毒迫血妄行而致血尿；多伴见小便灼热疼痛，口干而苦等。此时应在辨证用药的基础上，加用大小蓟、白茅根、丹皮、生地等，以清热解毒凉血，血中毒热清除，血尿自不发生。

  ②温运化瘀，活血止血：血尿之形成，不单由热邪引起，尚有因脾肾阳虚，瘀血内阻而致者。此时若迳投清热解毒之品，则血尿将更加严重。是证每见形寒肢冷，少腹发凉等。因此，温运化瘀，血活则流通于经，自无血尿为害。故其治疗，当在辨证论治的前提下，选加炒蒲黄、干姜炭、焦艾叶等，以温运活血，消瘀通脉止血。

  ③滋阴清热止血：肾阴亏虚或肝肾阴虚，内热自生或相火妄动，内扰营血使其失藏而致血尿。症见五心烦热，头晕耳鸣、腰酸困痛，脉细数，舌红少苔，在肾脏病亦较常见。治宜滋养肝肾，清热止血，用知柏地黄汤加旱莲草、大小蓟、白茅根等；热象不著时，可减去知母、黄柏。

  ④养血止血：血虚经脉周流不畅，亦可导致出血，其症每见心烦，面色不华，头晕眼花，爪甲不荣等。治当补血止血，可在辨证的前提下，选加阿胶、当归身、仙鹤草等。

  ⑤益气固摄，活血止血：脾主统血，各种肾病，若脾气不足，统血无力，血不归经，流溢于外，而成瘀血，瘀血内阻，加重出血。症见气短乏力，大便稀溏等。在辨证施治的基础上，可酌情加用三七冲服。三七一味，既化瘀，又能止血，更能壮元气，一举三得，确为对症。

  值得注意的是，血尿的治疗，不仅要着眼于“止”，而更应注意于“活”。止血是目的，也是主要措施，但一味应用止血法，往往事与愿违。因过用止涩，则必然导致血瘀，瘀血一但形成，则又阻塞血脉，使血流不畅，血不归经，更加重出血。故尔，在各型之用药中，应选择止血而不留瘀者为好，如丹皮、蒲黄、当归、三七之属，此亦为治疗肾病血尿的又一特点。

5.3  脓尿

  脓尿亦是肾病的常见体征，尤其是合并有尿路感染者，则更为常见。其治疗有时相当不易，常易反复发作。特别是慢性疾患，每每感染而呈急性发作之状，若治疗不当，易于影响整个治疗大局。究其原因，固然是因热毒郁于下焦，腐肉蚀血而成，治当清热解毒。但选择药物，却有讲究，一般应选凉而不寒者为宜。否则，一味投用苦寒直折之品，虽能图一时之快，但服之既久，则正气损伤，阳气虚弱，加重水肿，尤在慢性肾病患者，更应时时注意保护胃气。古人云：“留得一分胃气，则有一生机”，此言不虚。苦寒之品，最易损伤胃阳，胃阳一败，一则饮食不入，正气缺乏生化之源，再则药物不入，难于治疗，此其一。其二，应选入有发越性能之品，取其“火郁发之”之意，一则可使火邪消散，自不腐肉，再则亦可使所用寒凉药物不致凝滞气机，酿成瘀血。因此，应在辨证的基础上，选用金钱草、萹蓄、地丁草、连翘、二花、鱼腥草等，取其凉而不寒，轻清发越之性。

  对于苦寒药物如黄柏、黄芩、栀子、黄连等，一般情况下不宜多用和久用。但在急性期，火热较烈，且患者体质不衰者应投用，以顿挫病势。但必须注意，见好即收，不可过剂，一俟火势收敛，及时换银花、连翘、柴胡等药，以免伤正。

5.4  高血压

  高血压是各种肾病最常见的继发症，亦是导致疾病恶化的主要因素。现代研究表明，肾脏疾患的高灌注、高血压是导致肾功衰竭的重要环节。因此，能否有效的控制血压，可以说对肾脏疾患的转归具有重要意义。但肾性高血压，又较单纯性高血压难以治疗，往往十分顽固。业师疗此，主要体现出如下特色：

  ①平肝潜阳  各型肾病，由于肾阴不足，水不涵木，或水湿内阻，肝气郁滞，以致肝阳上亢，发为高血压。证见头胀痛或头晕，伴颜面烘热，耳鸣如潮，两颧潮红等。治当平肝潜阳，可在辨证的基础上，加入钩藤、天麻、草决明、丹皮、白芍等。若伴见口苦，急躁易怒等肝火上炎之征者，加用龙胆草、夏枯草等。

  ②滋肾活血  肾阴不足，既是导致水肿之因，亦是致木亢的主要因素。因肾阴亏虚，一则水不涵木，致肝阳上亢，再者阴亏血涩，形成瘀血，瘀血阻滞，气机不通，即可导致高血压。因此，在治疗之时应注意滋肾活血，可选用桑寄生、怀牛膝、生杜仲、丹参、红花、桃仁等。临床观察，多在经过一段时间的服药后有较好疗效。

  ③利水畅气  水气内阻，泛溢肌肤，可以阻塞人体气机致五脏六腑之机皆乖，是发生高血压的又一因素。故尔，应选择利尿通淋之品，通达三焦，可选泽泻、车前子、毕澄茄等。

5.5  尿毒症

  尿毒症是各种肾脏疾病的终末期，常常使患者丧失生活能力，给社会及患者带来沉重的负担和痛苦。故尔，能否积极有效地控制尿毒症，缓解症状，增强体质极有意义。

  业师认为，一般轻型者，可以辨证治疗，但要大量应用泽泻，一般不少于15克，发现长期应用之后，具有良好地改善肾功之作用。若患者症情较重，则应温阳益肾，通腑泻浊，使“清阳出上窍，浊阴出下窍”，给体内浊邪以出路，恢复机体阴阳的动态平衡。一般在辨证给药的基础上，配合中药保留灌肠，药选大黄、附片、牡蛎等，常收较满意疗效。

5.6  泌尿系结石

  肾及膀胱结石症，是临床常见病之一，在肾脏疾患中，占有一席之地。此病之治疗，一应重视扶正，二应重视排石及消溶结石，三应缓解止痛。原则上，应按照辨证论治，即有是证即用是药。实践证明，严格按照辨证论治原则，长期坚持服药，待全身症状缓解，绝大部分患者的结石亦随之排出或消溶。但若能按照辨证与辨病相结合来治疗，不仅可以缩短病程，而且有利于临床疗效的提高。业师在泌尿系结石治疗用药方面，有如下特色：

  ①清除湿热  结石之成因，多为湿热蕴结，炼灼津液结为砂石而成。故在辨证论治的基础上，加入清利湿热之品，如金钱草、石韦、萹蓄、车前子、滑石等。现代药理研究证明，上述药物有消溶结石及促进输尿管蠕动的作用，故有利于结石的治疗。

  ②活血化瘀  结石日久，阻滞气机，必然形成瘀血；而湿热阻滞，壅遏气机，阻塞血脉，亦必致瘀血；瘀血阻滞，更加重结石。故在辨证论治的基础上，应适当选加郁金、元胡、桃仁、川牛膝等活血化瘀药。药理研究证明，该类药物可消除尿道的炎症、瘀血、水肿、使输尿管蠕动的频率和幅度增大，同样有利于结石的排出。

  ③滋阴缓急  因该类疾病日久，湿热蕴蒸，必伤阴津，致阴伤火旺，且阴亏则肌肉痉挛，多表现为挛急疼痛。此时，应滋阴缓急，药用芍药、甘草，酸甘化阴，缓急止痛。药理研究证明，大剂量的芍药甘草汤，有利于输尿管的扩张，使结石易于排出。

  ④消石溶石  对结石较大者，若单纯用排石确难奏效，必须消排并施。业师经验，鸡内金、海金砂、郁金、青皮、硝石等，具有消石溶石的效果，应在辨证的基础上选用。

5.7  低蛋白血症

  在慢性肾炎、肾病综合症中，常常出现低蛋白血症，此时血浆白蛋白显著降低，球蛋白轻度减少，白、球蛋白比值常倒置。其治疗，一般情况下有效控制蛋白尿，其自可缓解。若单纯降尿蛋白效果不理想时，则应考虑下法治疗：

  一般而言，血中白蛋白下降，多是正气损伤的标志。若表现为面色不华，短气乏力，大便溏泻等属脾虚者，治宜补脾胃之气，以四君子汤加黄芪、芡实；若有头晕耳鸣，五心烦热等见症者，为肝肾阴虚，应滋补肝肾，酌情选加滋补肝肾之品，如女贞子、枸杞子、旱莲草、白芍等，效果良好。

5.8  乙肝表面抗原阳性

  多见于乙肝相关性肾炎或肾病患者又感染乙肝病毒。此病治疗相当困难，因乙肝病毒是一种毒邪入侵，其消退，取决于人体正气的强弱，而解毒、祛瘀有利于扶助正气，加速机体对毒邪的排除，使脏腑气机通畅，功能恢复。故尔，可在辨证论治的基础上，选加解毒化瘀之品。业师常用自拟之解毒汤：大青叶、连翘、柴胡、白花蛇舌草、三七等，疗效满意。

5.9  尿糖、血糖增高

  ①尿糖不降  多系胃阴不足，燥热炽盛所致，故在辨证的基础上加天花粉、乌梅、石膏、玄参以生津降火。同时，已故名医施今墨先生之经验，应以苍术配玄参，其曰：“用苍术治糖尿病，以其有‘敛脾精’的作用，苍术虽燥，但伍玄参之润，可制其短而用其长”。经业师实践，确有良效。

  ②血糖不降  多系脾气不足，肾精不藏而致，治当脾肾双调，可在原方的基础上，酌加黄芪、山药、黄精、沙苑蒺藜等。

  尚有因服用肾上腺皮质激素过久而致出现尿糖者，需减停激素，用中药辨证治疗。

5.10  血色素低

  各种肾脏疾患日久，损伤正气，致元气大亏时常见。一般出现血色素低等贫血现象，标示着患肾病日久甚至已到肾功不全期。究其机理，一则因脏腑气血大亏，功能受损，不能更好地化生精血，再则因体内浊毒内蕴，耗伤正气而致。故其治疗大法，一应补元复本，一应解毒化浊，可在辨证论治的前提下，酌情加入西洋参、黄芪、当归、虎杖、白花蛇舌草等，标本齐治。临床验证，有较好的疗效。

5.11  IgA升高

  血清中IgA升高，并在肾小球系膜区沉积是导致IgA肾病的直接因素。因此，能否有效地清除血中之IgA，是治疗成败的关键。业师认为，清除血清中之IgA，及清除肾小球系膜区沉积之IgA的方法，可在原辨证论治的基础上，从以下二点着眼：

  ①活血化瘀  就临床表现而言，IgA肾病患者多有瘀血的见证，如脉沉涩、腰部(肾区)疼痛，舌质紫暗或有瘀斑，小便色红等。现代研究证实，此时主要病理变化为血液成分的改变(即血清免疫球蛋白升高，尤其是IgA升高)和血管壁的改变(即免疫球蛋白及其抗原抗体复合物在毛细血管区的沉积)，肾小球内有单体IgA沉积，而后者能与循环中的多聚IgA结合，从而加速多聚IgA在紧小球内沉积。血液流变学检查发现，此时患者的全血粘度、血浆粘度明显升高，红细胞形态明显变形，且变形的红细胞与血尿，肾小球滤过率相关等，都证明了IgA肾病中的瘀血存在。故应加入活血化瘀之品，业师常选加丹参、三七、红花、益母草、泽兰等，取效较好。

  ②清利湿热  IgA肾病的另一特点是湿热内阻，患者常表现低热、咽喉肿痛、脘腹胀闷、不思饮食、咳嗽等湿热内郁之征。现代研究也证实，从IgA肾病患者的咽部提取物中获得了腺病毒，疱疹病毒、水痘、带状疱疹病毒和Ⅲ型流感病毒，因而认为IgA肾病患者上呼吸道抗原刺激可能是由几种不同类型的DNA病毒或为RNA病毒所致。有人对IgA肾病与乙肝表现抗原的关系的研究显示，乙肝可能是IgA肾病加剧与恶化的重要因素，等等。能否恰当的运用清热解毒之品，是消除IgA肾病中抗原抗体复合物的一大环节。业师常在辨证论治的基础上，加入连翘、白花蛇舌草、大青叶、柴胡、山豆根、金银花、地丁草等。

5.12  肾囊肿

  多囊肾常为双侧性，是一种先天性肾脏畸型病。囊肿可逐渐扩大，压迫肾组织，出现腰痛、血尿、高血压，易并发感染，最后可导致肾功能不全。因此，临床上一旦有症状，经X线肾脏平片及肾超声波等可对本病确诊。此时应立即治疗，原则上仍用六经辨证的方法论治，但亦有其特殊的规律，故在辨证论治的基础上，应注意以下两点：

  ①活血化瘀  多囊肾患者，多有腰部胀痛或刺痛，部位固定，腹部痞块等，究其机理，乃因气血瘀滞日久，凝结而成。治当理气活血，一般可用桂枝茯苓丸，酌加香附、红花、川牛膝；若瘀血严重，可选加三棱、莪术、土元等以破瘀散结。

  ②理气化痰  由于肾阳不足，水湿停聚，郁而生痰，痰湿不化，阻塞经脉，故每见腹部痞块，触之不硬等征象，故在治疗时应加入理气化痰、软坚散结之品，如陈皮，枳壳、川朴、半夏、昆布、生牡蛎等。

  若合并感染，出现脓尿，甚至发热恶寒、身痛等，可用四苓汤合五味消毒饮而用之。若损及肾实质，导致肾功能衰退者，可按肾衰辨证施治，然后再考虑消囊肿。

5.13  高脂血症

  高脂血症多见于肾病综合征患者，血浆总胆固醇、甘油三脂和磷脂均明显增加，低密度及极低密度脂蛋白胆固醇浓度增加，高密度脂蛋白胆固醇正常或下降，它是慢性肾炎肾病型及肾病综合征患者动脉硬化性合并症较多的原因。因此，有效地控制高脂血症，不仅对该病本身的治疗，而且对其合并症的治疗均有重要意义。该病的治疗，一般进行辨证论治可以使高脂质减轻或消失，但若能针对其特点选加药物，疗效将更高。

  业师认为，高脂血症一般与瘀血、浊毒及阳气不足有关。因阳气不足，气化不行，水湿内停，聚而化毒生瘀，而瘀血痰浊又可影响气机，消灼阴津。故其治疗，应随症加入丹参、泽泻等以活血化瘀、利湿降浊，加巴戟天、淫羊藿等温壮元阳之品，则取效更佳。值得指出的是，上述体征往往合并出现，可据其不同情况一并处理。