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杜雨茂学术思想与临证经验集锦030~临床经验 (三)

更新日期:2020-10-15   已浏览:263次  

接上篇

杜雨茂教授辨治肾脏疾病学术经验

张振忠

4 治法简介

  肾脏疾患,因体质因素、感邪轻重、性质以及治疗护理情况和各个阶段的传变不同,证情反映不一,因此治疗亦难划一。就其治法而言,常有如下数端:

4.1 基本治法

  (1)解表法  主要适用于各种肾病初起,证见发热恶风等太阳表证,但据脉证不同,又可分为风热及风寒二型,其治法亦异:

   散寒解表,宣肺利水法:适用于风寒表证。因风寒束表,毛窍闭塞,肺失肃降,证见发热恶寒,无汗,关节疼痛,甚或全身疼痛,小便不利,全身浮肿。治有二途,一为祛风散寒,宣肺发汗,使水邪自汗而出,一乃渗利水湿,使湿自小便而去。方以麻黄连翘赤小豆汤化裁(麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、猪苓、茯苓、桑白皮等)。

   清热解表,利湿解毒法:适用于风热表证期。证见发热重,恶寒轻,咳嗽,咽喉肿痛,脉细数等,方以越婢汤化裁(麻黄、石膏、生姜皮、二花、荆芥、连翘、生益母草、石苇等)。

   益气固表,利水消肿法:适用于表虚之证,证见汗出,恶风等卫外不固,水气内溢者,方以防己黄芪汤化裁(木防已、黄芪、白术、防风、茯苓、泽泻、生姜、大枣等)。

  (2)化湿通阳法  主要适用于太阳腑证,即表邪不解,随经入里,三焦决渎失常,膀胱气化不利,水湿内停者。本证的关键在于阳气不化,水湿内停,故治应通阳化湿,阳气一通,湿乃自去,水即自消,方以五皮饮合五苓散化裁(茯苓、生姜皮、桂枝、猪苓、白术、泽泻、陈皮、大腹皮、桑白皮等)。

  (3)和解枢机法  适用于少阳枢机不利,三焦决渎失职之少阳病期,该期之关键所在,乃少阳枢机不利,胆火内郁,以致三焦水道不通,故治应和解少阳枢机,枢机一转,水道自通,方以小柴胡汤化裁(柴胡、黄芩、党参、黄芪、生甘草、猪苓、茯苓、石苇、白术等)。

  (4)清热解毒法  此法适用于阳明毒热炽盛,充斥表里之阳明经证。因阳明邪热充斥,热水相合,必生毒邪,偏于表于上者,证见咽痛,皮肤疮疡等,以五味消毒饮合四苓散化裁(地丁草、公英、二花、连翘、生甘草、黄连、桔梗、猪苓、泽泻、茯苓、生石膏等);偏于内、下者,证见小便涩痛或混浊,化验小便脓球、血球俱见,则宜四苓散合八正散化裁(猪苓、茯苓、泽泻、滑石、葶苈子、扁蓄、瞿麦、生益母草、白茅根等)。

  (5)泻热通便法  此法适用于阳明腑实证。在水肿的同时,伴见腹胀,大便秘结等,阳明邪热与糟粕互结,气机不通,水道不利,治当通腑泻热,腑通则气畅,三焦通畅,水自可排,方以己椒苈黄丸化裁(酒军、厚朴、防已、椒目、葶苈子、茯苓、赤芍、石苇等)。

  (6)益气健脾法  适用于太阴气虚证。该证虽为水肿,实由太阴气虚,运化失职而致,治疗不在利水,而在于健脾促运,俾脾运一健,水津四布,水肿自消。以参苓白术散加减,其意义有二:一则补气以充脾,二则理气以转脾。补脾充气用党参、白术、茯苓、山药、甘草、大枣、莲子肉;转脾用陈皮、扁豆、砂仁、薏苡仁、桔梗等。

  (7)温阳利水法  适用于少阴寒化证,因少阴阳虚,气化不利而致水湿泛溢,该法之意义有二:一为温阳复化,气化水可分消;一乃治标利水,因此证以本虚为主,不可攻伐,故应淡渗利湿,水去而不伤正。标本齐治,取效宏捷。方以真武汤化裁(党参、白术、茯苓、附片、生姜、薏仁、白芍等)。

  (8)滋阴利水法  适用于少阴热化证。少阴阴虚水停,此时单纯利水,每易伤及真阴,单纯滋阴清火,又易滋水生湿,故以滋阴泻火与利水祛湿并施。但据阴虚与水火之侧重不同,治疗亦异。对阴虚症状明显者,以六味地黄汤合猪苓汤化裁(生地、山药、云苓、泽泻、丹皮、猪苓、怀牛膝、车前子);若以小便不利,水肿明显,或尿量少、色黄或混浊,或尿灼热而痛者,以猪苓汤化裁(生地、猪苓、茯苓、泽泻、滑石、车前子、金钱草、小蓟、石苇等)。

  (9)阴阳双补法  适用于少阴阴阳双虚证。肾为水火之脏,阴阳互根,单纯壮阳,则阴益损,单纯滋阴,则阳愈虚,故用阴阳双补,以济生肾气丸化裁,滋阴以六味地黄丸,壮阳用肉桂、附子,两相配合,可补火中之阴,壮阴中之火,虽未直接利水,但肾气旺盛,水气自散。

  (10)温阳解表法  适用于太少两感证。内有少阴阳虚,外有风寒束表,单发汗则更伤里阳,纯温阳则表邪不解,故应表里齐治,以麻黄附子细辛汤化裁,汗出表散,使水湿自表去。温阳化气,膀胱气化恢复,则水湿自小便出,虽未用利水之品,而水气自消肿自退。

  (11)滋阴益气法  适用于太阴与少阴合病之肾阴脾气双亏证。本证气阴两虚,涉及两脏,治当兼用。补脾气以助运化,则水湿可散,气阴速生;滋肾阴以利肾关,则关利小便自畅,湿去而脾机自转。可谓相辅相成。方以四君子汤合六味地黄汤化裁(生地、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、山药、怀牛膝、党参、白术、陈皮等)。

  (12)温阳降浊法  适用于厥阴病期之肝寒浊逆证。因本证既有肝肾阳虚阴盛之寒,又有湿浊久郁之毒热,故治当寒热并用,温阳降浊,以真武汤合黄连苏叶汤化裁(附子、生姜、茯苓、白芍、黄连、苏叶等),阳复寒去,热清浊降,毒邪得以外排,气机得以恢复。

  (13)温肝清胆法  此法适用于少阳厥阴互感之肝寒胆热证。因厥阴阳虚,阴浊内阻,少阳郁热,枢机不利,单纯温复厥阴之阳,则少阳郁热更炽,单纯清利少阳,和解枢机,则厥阴之阳更伤,况仲景早有明训:阳虚寒湿者不得单用柴胡汤。故权宜之法,当两解少阳厥阴,以小柴胡汤清解少阳郁热,疏利气机,且助肝疏泄,以桂枝、吴茱萸温肝复阳,可谓一举而两得。

  (14)温阳清化法  此法适用于厥阴病期之阳虚寒盛,热瘀互结下焦之证。本证有肾阳虚衰,阴寒内盛,同时又有下焦水瘀热邪互结,浊毒内攻之机。治疗之法,一就温阳祛寒,一应化瘀清热利水,故以桃核承气汤化裁(桃仁、大黄、益母草、桂枝、附片、泽泻等)。

4.2 治法特色

   ①着重辨证论治  尽管各种肾病均为泌尿系统病变,但各种病之间毕竟存在着差异,即使患同一种病,如肾小球肾炎,但因病期、体质、时间、地域、感邪轻重等诸因素之不同,其表现亦完全不同,在病理上存在着极大的差异,有的为太阴病,有的为少阴病,即使同为少阴,亦有寒化、热化之异,更有兼挟之别,因此,治法就不可能相同。治疗的关键,在于根据不同的临床表现,首先分出属六经中的何经病变,而后确定不同的证型,有是证即用是药,突出辨证论治,才能发挥中医药特长,从而疗效更高,此不但是治疗肾病的秘诀,也是治疗各种疾病的关键所在。不可一见肾病,即谓病在在中医肾脏本身,而只求归肾经之药,以从肾治,则往往事与愿违。从上可知,肾病之变,可分属六经,累及五脏六腑,决非肾之一端矣。

   ②突出扶助正气  因肾脏疾患之机,关键在于本虚标实,就其发病来说,正是“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”的体现。在各个阶段,各经病变中,均存在着正虚的一面,只不过不同阶段有所侧重而异,如早期病在三阳,以邪实为主,病在三阴,以正虚为重,唯其如此,亦应兼顾,主要体现在如下几个方面:在三阳,以攻邪为主,一则应适当加入扶正之品,顾护正气,使邪不内传,及早截断其内传之机;次则应在攻邪之时,不可伤正,药物宜平稳。病在三阴,以扶正为要,或顾其阳,或滋其阴,正气一复,病有转机,否则邪未去而正已伤,于病不利,要明白治疗之根本在于使机体阴平阳秘,精神乃治。

   ③重视利水渗湿  各种肾病,尽管其分证不同,但都有其共同的特点和病机,即水湿内停,外在表现为水肿,因此,治疗之主要目的,在于清利体内的水湿之邪,此亦即本病的特殊性。故尔,要知小便是排出水湿的重要途径,自始至终,应加入淡渗利湿之品,以通利下焦,使水有外排之道。

   ④贯穿活血化瘀  大量的临床实践及现代研究都证明,瘀血是导致肾脏疾病的重要因素,亦是该病发生发展不可忽视的病机。因此,活血化瘀疗法确能提高疗效;从临床来看,能否恰当地选用活血化瘀药物,直接影响着治疗效果。故尔,业师在上述各型治疗之中,均有活血化瘀之法,只是侧重有所不同。在一般情况下,多以辅佐之法行施,但对于瘀血突出者,直接用为主法,如病在厥阴期的下焦瘀血证即是其例。

   ⑤注意清热凉血  因本病之机,有水湿瘀血内阻,气机不利,最易郁而化火,酿毒入血,在临床上,小便赤涩疼痛、肉眼血尿及镜下血尿更是常见之症。因此,须时时注意热毒,一旦发现征兆,用之当然,即使在尚未出现之前,及早预防,亦属必要。观业师诸法,虽未明标,但其实质早已融汇其中,学者若能仔细揣摸则不难发现。

   ⑥封土涩关不可不知  因此类疾病多表现为小便不利,一般看来,开关利窍犹恐不及,万不可涩之闭之。其实不然,从病机而言,该病多有脾虚肾亏,脾失约束,肾失封藏,精微物质时常流失,征之临床,蛋白尿当属司空见惯,如不及时收涩,则正气必将大亏,故在利除水湿的同时,应知关门失约之机早已暗伏其中,故各期各型,均应注意。

[原载于《陕西中医函授》,1999,(3):1~6]

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