杜雨茂学术思想与临证经验集锦030~临床经验 （三）

接上篇

杜雨茂教授辨治肾脏疾病学术经验

张振忠

4 治法简介

  肾脏疾患，因体质因素、感邪轻重、性质以及治疗护理情况和各个阶段的传变不同，证情反映不一，因此治疗亦难划一。就其治法而言，常有如下数端：

4.1 基本治法

  （1）解表法  主要适用于各种肾病初起，证见发热恶风等太阳表证，但据脉证不同，又可分为风热及风寒二型，其治法亦异：

   散寒解表，宣肺利水法：适用于风寒表证。因风寒束表，毛窍闭塞，肺失肃降，证见发热恶寒，无汗，关节疼痛，甚或全身疼痛，小便不利，全身浮肿。治有二途，一为祛风散寒，宣肺发汗，使水邪自汗而出，一乃渗利水湿，使湿自小便而去。方以麻黄连翘赤小豆汤化裁(麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、猪苓、茯苓、桑白皮等)。

   清热解表，利湿解毒法：适用于风热表证期。证见发热重，恶寒轻，咳嗽，咽喉肿痛，脉细数等，方以越婢汤化裁(麻黄、石膏、生姜皮、二花、荆芥、连翘、生益母草、石苇等)。

   益气固表，利水消肿法：适用于表虚之证，证见汗出，恶风等卫外不固，水气内溢者，方以防己黄芪汤化裁(木防已、黄芪、白术、防风、茯苓、泽泻、生姜、大枣等)。

  （2）化湿通阳法  主要适用于太阳腑证，即表邪不解，随经入里，三焦决渎失常，膀胱气化不利，水湿内停者。本证的关键在于阳气不化，水湿内停，故治应通阳化湿，阳气一通，湿乃自去，水即自消，方以五皮饮合五苓散化裁(茯苓、生姜皮、桂枝、猪苓、白术、泽泻、陈皮、大腹皮、桑白皮等)。

  （3）和解枢机法  适用于少阳枢机不利，三焦决渎失职之少阳病期，该期之关键所在，乃少阳枢机不利，胆火内郁，以致三焦水道不通，故治应和解少阳枢机，枢机一转，水道自通，方以小柴胡汤化裁(柴胡、黄芩、党参、黄芪、生甘草、猪苓、茯苓、石苇、白术等)。

  （4）清热解毒法  此法适用于阳明毒热炽盛，充斥表里之阳明经证。因阳明邪热充斥，热水相合，必生毒邪，偏于表于上者，证见咽痛，皮肤疮疡等，以五味消毒饮合四苓散化裁(地丁草、公英、二花、连翘、生甘草、黄连、桔梗、猪苓、泽泻、茯苓、生石膏等)；偏于内、下者，证见小便涩痛或混浊，化验小便脓球、血球俱见，则宜四苓散合八正散化裁(猪苓、茯苓、泽泻、滑石、葶苈子、扁蓄、瞿麦、生益母草、白茅根等)。

  （5）泻热通便法  此法适用于阳明腑实证。在水肿的同时，伴见腹胀，大便秘结等，阳明邪热与糟粕互结，气机不通，水道不利，治当通腑泻热，腑通则气畅，三焦通畅，水自可排，方以己椒苈黄丸化裁(酒军、厚朴、防已、椒目、葶苈子、茯苓、赤芍、石苇等)。

  （6）益气健脾法  适用于太阴气虚证。该证虽为水肿，实由太阴气虚，运化失职而致，治疗不在利水，而在于健脾促运，俾脾运一健，水津四布，水肿自消。以参苓白术散加减，其意义有二：一则补气以充脾，二则理气以转脾。补脾充气用党参、白术、茯苓、山药、甘草、大枣、莲子肉；转脾用陈皮、扁豆、砂仁、薏苡仁、桔梗等。

  （7）温阳利水法  适用于少阴寒化证，因少阴阳虚，气化不利而致水湿泛溢，该法之意义有二：一为温阳复化，气化水可分消；一乃治标利水，因此证以本虚为主，不可攻伐，故应淡渗利湿，水去而不伤正。标本齐治，取效宏捷。方以真武汤化裁(党参、白术、茯苓、附片、生姜、薏仁、白芍等)。

  （8）滋阴利水法  适用于少阴热化证。少阴阴虚水停，此时单纯利水，每易伤及真阴，单纯滋阴清火，又易滋水生湿，故以滋阴泻火与利水祛湿并施。但据阴虚与水火之侧重不同，治疗亦异。对阴虚症状明显者，以六味地黄汤合猪苓汤化裁(生地、山药、云苓、泽泻、丹皮、猪苓、怀牛膝、车前子)；若以小便不利，水肿明显，或尿量少、色黄或混浊，或尿灼热而痛者，以猪苓汤化裁(生地、猪苓、茯苓、泽泻、滑石、车前子、金钱草、小蓟、石苇等)。

  （9）阴阳双补法  适用于少阴阴阳双虚证。肾为水火之脏，阴阳互根，单纯壮阳，则阴益损，单纯滋阴，则阳愈虚，故用阴阳双补，以济生肾气丸化裁，滋阴以六味地黄丸，壮阳用肉桂、附子，两相配合，可补火中之阴，壮阴中之火，虽未直接利水，但肾气旺盛，水气自散。

  （10）温阳解表法  适用于太少两感证。内有少阴阳虚，外有风寒束表，单发汗则更伤里阳，纯温阳则表邪不解，故应表里齐治，以麻黄附子细辛汤化裁，汗出表散，使水湿自表去。温阳化气，膀胱气化恢复，则水湿自小便出，虽未用利水之品，而水气自消肿自退。

  （11）滋阴益气法  适用于太阴与少阴合病之肾阴脾气双亏证。本证气阴两虚，涉及两脏，治当兼用。补脾气以助运化，则水湿可散，气阴速生；滋肾阴以利肾关，则关利小便自畅，湿去而脾机自转。可谓相辅相成。方以四君子汤合六味地黄汤化裁(生地、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、山药、怀牛膝、党参、白术、陈皮等)。

  （12）温阳降浊法  适用于厥阴病期之肝寒浊逆证。因本证既有肝肾阳虚阴盛之寒，又有湿浊久郁之毒热，故治当寒热并用，温阳降浊，以真武汤合黄连苏叶汤化裁(附子、生姜、茯苓、白芍、黄连、苏叶等)，阳复寒去，热清浊降，毒邪得以外排，气机得以恢复。

  （13）温肝清胆法  此法适用于少阳厥阴互感之肝寒胆热证。因厥阴阳虚，阴浊内阻，少阳郁热，枢机不利，单纯温复厥阴之阳，则少阳郁热更炽，单纯清利少阳，和解枢机，则厥阴之阳更伤，况仲景早有明训：阳虚寒湿者不得单用柴胡汤。故权宜之法，当两解少阳厥阴，以小柴胡汤清解少阳郁热，疏利气机，且助肝疏泄，以桂枝、吴茱萸温肝复阳，可谓一举而两得。

  （14）温阳清化法  此法适用于厥阴病期之阳虚寒盛，热瘀互结下焦之证。本证有肾阳虚衰，阴寒内盛，同时又有下焦水瘀热邪互结，浊毒内攻之机。治疗之法，一就温阳祛寒，一应化瘀清热利水，故以桃核承气汤化裁(桃仁、大黄、益母草、桂枝、附片、泽泻等)。

4.2 治法特色

   ①着重辨证论治  尽管各种肾病均为泌尿系统病变，但各种病之间毕竟存在着差异，即使患同一种病，如肾小球肾炎，但因病期、体质、时间、地域、感邪轻重等诸因素之不同，其表现亦完全不同，在病理上存在着极大的差异，有的为太阴病，有的为少阴病，即使同为少阴，亦有寒化、热化之异，更有兼挟之别，因此，治法就不可能相同。治疗的关键，在于根据不同的临床表现，首先分出属六经中的何经病变，而后确定不同的证型，有是证即用是药，突出辨证论治，才能发挥中医药特长，从而疗效更高，此不但是治疗肾病的秘诀，也是治疗各种疾病的关键所在。不可一见肾病，即谓病在在中医肾脏本身，而只求归肾经之药，以从肾治，则往往事与愿违。从上可知，肾病之变，可分属六经，累及五脏六腑，决非肾之一端矣。

   ②突出扶助正气  因肾脏疾患之机，关键在于本虚标实，就其发病来说，正是“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”的体现。在各个阶段，各经病变中，均存在着正虚的一面，只不过不同阶段有所侧重而异，如早期病在三阳，以邪实为主，病在三阴，以正虚为重，唯其如此，亦应兼顾，主要体现在如下几个方面：在三阳，以攻邪为主，一则应适当加入扶正之品，顾护正气，使邪不内传，及早截断其内传之机；次则应在攻邪之时，不可伤正，药物宜平稳。病在三阴，以扶正为要，或顾其阳，或滋其阴，正气一复，病有转机，否则邪未去而正已伤，于病不利，要明白治疗之根本在于使机体阴平阳秘，精神乃治。

   ③重视利水渗湿  各种肾病，尽管其分证不同，但都有其共同的特点和病机，即水湿内停，外在表现为水肿，因此，治疗之主要目的，在于清利体内的水湿之邪，此亦即本病的特殊性。故尔，要知小便是排出水湿的重要途径，自始至终，应加入淡渗利湿之品，以通利下焦，使水有外排之道。

   ④贯穿活血化瘀  大量的临床实践及现代研究都证明，瘀血是导致肾脏疾病的重要因素，亦是该病发生发展不可忽视的病机。因此，活血化瘀疗法确能提高疗效；从临床来看，能否恰当地选用活血化瘀药物，直接影响着治疗效果。故尔，业师在上述各型治疗之中，均有活血化瘀之法，只是侧重有所不同。在一般情况下，多以辅佐之法行施，但对于瘀血突出者，直接用为主法，如病在厥阴期的下焦瘀血证即是其例。

   ⑤注意清热凉血  因本病之机，有水湿瘀血内阻，气机不利，最易郁而化火，酿毒入血，在临床上，小便赤涩疼痛、肉眼血尿及镜下血尿更是常见之症。因此，须时时注意热毒，一旦发现征兆，用之当然，即使在尚未出现之前，及早预防，亦属必要。观业师诸法，虽未明标，但其实质早已融汇其中，学者若能仔细揣摸则不难发现。

   ⑥封土涩关不可不知  因此类疾病多表现为小便不利，一般看来，开关利窍犹恐不及，万不可涩之闭之。其实不然，从病机而言，该病多有脾虚肾亏，脾失约束，肾失封藏，精微物质时常流失，征之临床，蛋白尿当属司空见惯，如不及时收涩，则正气必将大亏，故在利除水湿的同时，应知关门失约之机早已暗伏其中，故各期各型，均应注意。

[原载于《陕西中医函授》，1999，（3）：1～6]