杜雨茂学术思想与临证经验集锦029~临床经验 （三）

接上篇

杜雨茂教授辨治肾脏疾病学术经验

张振忠

3  辨证方法

  前已述及，各种肾脏疾病在病变过程中，多按六经传变，因此，其证候不越六经范围，其辨证仍依六经之法。

3.1太阳病期

  太阳主一身之表，为六经藩篱，外邪入侵，多从表而人，正气奋起抗邪，于是首先表现出来的是太阳病，但太阳病有经证、腑证之分。邪犯体表所出现的表证，即太阳经证。经证不解,邪传膀胱，乃成太阳腑证。各种肾病之初起，多有邪犯太阳之表现。

①太阳经证

  临床表现：一般发病急，眼睑浮肿，继则四肢及全身水肿，按之凹陷或不凹陷，四肢关节疼痛或酸痛，恶寒、恶风、发热、身痛、咽痛等，脉浮紧或浮数，苔薄白或薄黄等，多见于各种肾炎之初起。

  病机分析：外邪侵袭，毛窍闭塞，肺气失宣，不能通调水道，下输膀胱，故小便不利，全身浮肿。水湿内留，与外邪相搏，加重症状。外邪犯表，卫阳被遏，营卫不和，故见发热，恶寒，四肢关节疼痛，或身痛。风邪犯肺，宣降失司，则咳嗽或气喘等。如口渴、舌苔薄黄，脉浮数，发热重则证偏于热。如舌苔白、脉浮紧、咯痰白、恶寒重，则证偏于寒。如汗出恶风、水肿不退者，则为表虚证。

②太阳腑证

  表证期经过治疗，或病情自然转变，外邪随经入里，侵入膀胱，则表现为腑证。

  临床表现：表证解除，病势转缓，脘痞，全身水肿，或高度水肿，或下半身浮肿较重，肢体重，小便不利，苔白腻，口不渴或渴不多饮，舌淡红，舌体胖大，脉沉弦或缓。

  病机分析：表证已除，而邪气随经入腑，尚未化热，是本证之特征。因水湿之邪内壅膀胱，气化不行，则小便不利，水湿无外排之道，浸渍肌肤，壅阻不利，以致全身水肿，按之凹陷，水湿内阻，脾为湿困，阳气不能舒展，水湿不运，故见肢体沉重，脘痞、纳差。水湿为患尚未化热，故见口渴或渴不多饮，苔白，舌体胖大，脉缓亦为湿邪中阻之象。

3.2 少阳病期

  少阳在三阳经中，以所居病位来讲，乃已离太阳之表，而未入阳明之里，就其病机而言，乃邪犯少阳，枢机不利，胆火内郁。因此，在各种肾脏疾病中，若主要体现为上述病机，三焦决渎失职者，皆为少阳病。

  临床表现：一般发病较急，邪气直犯少阳，或由太阳病期失治误治而来，全身水肿、或腹水，或上下肢浮肿，小便色赤，心烦，口苦，咽干而痛，头目昏眩，恶心欲吐，口渴，但渴不多饮，或发热无汗、或寒热往来，或胸胁胀满，或小便灼热、疼痛，左或右肾区叩击痛，脉沉或弦或数。

  病机分析：病邪已离太阳之表，而尚未入阳明之里，是本证的主要着眼点。邪犯少阳，枢机不利，三焦失于通畅，则小便不利，水湿内停，外溢肌肤，则全身水肿。枢机不利，胆火内郁，火炎于上则口苦、咽干而痛；干犯清窍，则头昏目弦，甚则双目红赤；下及膀胱，则小便灼热疼痛；干犯脾胃，则恶心欲吐、脘腹胀闷等，种种见症，不一而足。

3.3 阳明病期

  阳明病是三阳病之极其阶段，此期阳气亢旺，邪热最盛，其形成原因主要有以下几点：一是因感受病邪较为严重，虽在太阳、少阳病期经过发汗或用和解之法，未能驱邪外出，依然传里化热。二是病者阳气素旺，感受外邪后容易入里化热。三是由于病在太阳、少阳或其它各期中一味攻伐，过用温燥，损伤阴津，使邪传阳明。不论何种因素，侵及阳明后，据其不同机转，可分为经证、腑证两类。无形邪热充斥表里，肠中无燥屎者为经证；邪热内传，已与糟粕互结肠道者，为腑证。

①阳明经证

  临床表现：发热或胸腹部灼热，或心烦，咽喉肿痛，皮肤疮疡，小便不利，全身水肿、或眼睑浮肿、或下肢轻度浮肿，头昏或头痛，口干而燥，舌红、苔黄，脉数或滑数。

  病机分析：扁桃体肿大，或皮肤疮毒经治不愈，毒邪循经传于阳明，致邪热炽盛，壅遏气机，阻塞水道，则发为水肿。或水肿病人过用、久用激素，致阴虚生燥，热归阳明。或阳虚之人过用温燥，化热成实，转入阳明。概阳明为多气多血之经，外主肌肉，燥热充斥，外达则见发热；营郁热腐，则生座疮；壅滞于内，则腹胀、腹部灼热；邪热上攻，则头昏而痛；热邪内遏，气机不通，水液不布，则小便不利，全身水肿，种种见症，不一而足。

②阳明腑证

  临床表现：脘腹胀满，大便秘结不通，烦热、口渴、或手足发热，小便不利，水肿，皮肤光亮，舌质红，苔黄，脉沉弦。

  病机分析：水湿之邪，郁而化热，伤津化燥，内传阳明，与肠中糟粕互结，致腑气不通，故大便秘结不通，脘腹胀满；热邪充斥，故烦热，口渴，或手足发热；水湿内阻，气化不利故见小便不利、水肿、皮肤光亮等。

3.4 太阴病期

  太阴在脏为肺与脾，分别与大肠、胃相表里，生理情况下相互联系，病理上相互影响，两经证候可以相互转化。如本属燥热伤津、里实热证的阳明病，过用攻下，或素体脾虚者，即可转变为脾虚寒湿的太阴病，反之，太阴病过用温燥之品，亦可转为阳明，即所谓之实则阳明，虚则太阴。各种肾病，表现为太阴证者，多已进入慢性期，其基本病变仍局限于肺、脾气虚，尚未波及整体，不出现全身性机能衰竭是其特征。

  临床表现：一般病势较缓，全身浮肿或面目浮肿，或下肢浮肿较甚，或午后下肢微肿，晨起眼睑浮肿，或面目及手足不肿，心慌、头晕、气短，或稍劳气短，胸闷、恶心、纳差、腹胀、神疲，困倦乏力，唇甲色淡，面色白，或面色萎黄不华，小便清利，或小便不利，大便正常或大便稀溏，舌淡红或暗红、或舌边尖红，舌苔薄白，或舌苔前薄根腻、或白厚，脉沉缓、或弦、或细而无力。

  病机分析：病在太阴，一般由急性肾炎失治误治而转为慢性，或慢性肾炎经过治疗后而进入恢复期，此期血肌酐正常，尿素氮较低，而无腰痛、腰酸，明显畏寒等肾虚表现。概因水液代谢有赖于肺、脾、肾三脏的协调统一，肺为水上之源，主通调水道。脾居中州，功主运化水湿。肾居下焦，主气化蒸腾。今肺脾气虚，水之输布、运化障碍，可致水肿。肺气虚者可见气短或稍劳后气短，面色★白，时自汗出等，而肺气不足，不能宣散水精，下不能调水道通畅，则水留而为患。脾气不足，运化不力，一则可见腹胀，纳差，甚则便溏；水谷精微不能输布，则神疲，困倦乏力；日久气血亦亏，则见唇甲色淡；水湿内阻，则小便不利；肺脾虚弱，水液不能正常代谢，留之于内，外溢肌肤，则为水肿。

3.5 少阴病期

  少阴病的性质，总的来说为全身性的机能不足证。因少阴心肾为一身元气之大宝，功主气化，司二便之开阖，为水火之脏，少阴之肾，内寓真阴真阳，具有本阴而标阳之性，故病入少阴，既可从阴化寒，亦可从阳化热，因而在见证上有寒化、热化两种类型。一般而言，病至少阴，证情较太阴为重，标示着已进人慢性肾炎的中后期阶段。而各种肾病，病在少阴，主要反映在肾主水的功能发生变化，而与一般外感病及其它杂病有显然之别，应予注意。

①少阴寒化证（脾肾阳虚型）

  临床表现：面目浮肿，或全身浮肿，或下肢肿甚且按之凹陷，腰膝酸软或疼痛，少腹胀闷或凉，畏寒或足胫不温，或手足逆冷，夜尿频，小便清长或不利，大便稀溏或便次增多，食后腹胀或饥不欲食，面色★白或萎黄不华、或面色晦暗，舌淡，舌体胖大、胖嫩或有齿痕，唇甲色淡，神疲乏力，或月经后期且经色淡，脉沉细无力。

  病机分析：素体虚弱，久病失治，肾阳衰微，不能温化水液，水湿内留，故见身面水肿，以下肢为甚；水气上凌，心神不宁，故见心悸气短；腰为肾之府，肾虚而水气内盛，则腰疼或腰酸腿软；肾阳不足，致膀胱气化不利，关门失约，故小便量少或尿频；肾阳虚，命门火衰，不能温煦肢体则手足不温，怯寒神疲；阳虚不华于面，则面色萎黄不华，或面色★白、灰暗。肾阳为一身阳气之根本，日久必累及脾阳，脾肾两亏，则可见腹胀、纳差、便溏，舌质淡胖，脉沉细等阳虚湿盛之象。

②少阴热化证（肾阴亏虚型）

  临床表现：全身水肿或下肢浮肿较甚，或眼睑及下肢轻度浮肿，或晨起眼睑浮肿，下午下肢微肿，或足踝肿，按之凹陷或按之轻微凹陷，或胸水、腹水，头昏或头晕，耳鸣，咽干，口干或口渴，渴不欲饮，颜面烘热，两颧潮红，唇红，烦热，手足心热，或午后潮热，心慌，自汗或盗汗，腰痛或腰酸腿软，小便不利或小便量少，色红或淡红，大便正常或干燥，舌红或边尖红、或舌淡红少苔，或薄白、薄黄、脉沉，略数。

  病机分析：素体阴虚，或阳水经治后渗利太过，或阴水过服温热药阴证转阳而呈阴虚，均可形成本证。腰为肾之府，肾开窍于耳，肾虚则见腰痛或腰膝酸软、耳鸣。肾之经脉过咽，阴虚水不上承，则见咽干或口干而渴；阴虚不能敛阳，心肾不交则可见心烦热，心慌，手足心热，甚则面赤，多梦，遗精，盗汗或自汗；午后为阳旺之时，阴虚阳旺，故颜面烘热，潮热；肾主二阴，阴虚阳失化源，功能失职，加之阴虚不润，关门不利，故亦可见小便不利，大便干燥，致水湿不化，留之于内；至于脉数，舌边尖红等均为阴虚火旺之象。

③太少两感证

  临床表现：全身水肿，大便稀溏，手足不温，形寒肢冷，腰膝酸软，唇甲色淡，无汗，小便不利，恶风身疼，脉沉细而数，舌淡苔白。一般尿素氮较高，血色素较低。

  病机分析：此证除一般肾阳虚见症外，尚有风寒外束之表现，多见于慢性肾炎之后期，复又感寒邪，以致表里同病。肾阳不足，不能温煦，故见唇甲色淡、畏寒肢冷、脉沉、腰膝冷痛；风寒外束，则恶风、无汗、身痛；因风寒外束，玄府闭塞，肾阳不化，小便不利，故导致水湿内留，发为水肿。

④少阴阴阳俱虚型

  临床表现：病势缓，全身水肿或面目浮肿，晨起眼睑浮肿，下肢浮肿较甚，轻度恶寒，或背恶寒，手足逆冷，或足胫不温，夜尿频，或少腹发凉，耳鸣，心烦，咽干，盗汗，或午后潮热，或五心烦热，失眠，多梦，脉沉细而数，颜面烘热或两颧潮红等。

  病机分析：少阴内寄真阴真阳，阴虚日久，可致阳虚，阳虚日久，亦可导致阴虚，即阴损及阳，阳虚累阴。肾阴虚则可见口干或口渴，或咽干，颜面潮红，五心烦热，舌边尖红等。肾阳虚可见畏寒，手足不温，或足胫不温，夜尿频，小便不利，大便稀等。腰为肾之府，阴阳不足，多见腰痛等。上述证候，不一而足，临证之时，若仅现一二即可。肾虚日久，多及脾肺，可见相应之气虚症状，如气短，稍劳则甚，神疲，乏力等。由于肾之阴阳虚损程度不同，故对水的气化功能影响大小不一，临床可见水肿轻重有别。

⑤太阴少阴并病(脾气肾阴不足)

  临床表现：全身水肿，或下肢浮肿，按之凹陷，或眼睑浮肿，耳鸣，心烦，或手足心热，午后潮热，咽干而红，腰痛，或腰腿酸痛，或面色萎黄不华，困倦乏力，口淡无味，脘腹胀或食后腹胀，纳差，大便稀溏或便次增多，舌体胖有齿痕，脉沉细或缓弱。

病机分析：因该类疾病本质所决定，故在临床上可以见到本类型。概因脾为后天之本，肾为先天之本，脾肾二脏皆主要参与水液的运化、输布，故各种肾脏病患多累及二脏。临床上，阳虚或阴虚见证均不典型是其特征，肾阴不足，则腰酸，头昏，耳鸣，甚则五心烦热，多梦遗精，而无明显的肾阳虚如畏寒肢冷等。脾气不足，则有困倦乏力，腹胀纳差，气短等。脾不运化，则水湿内留。究其病机，概因脾不运化，水湿不运，精微不布，而致阴虚。或因肾阳不足，阴精亏乏，精不化气，而致脾虚。不论何种原因，二者共同存在，又相互化生，形成恶性循环。

3.6 厥阴病期

  厥阴为三阴之尽，即二阴交尽也。在证候的转变上，已经达于最后一经，又是阴尽阳生之脏，病情演变多趋极端，不是极寒就是极热，而阴极则生阳，阳极则生阴，就少阴寒化、热化之证，进一步发展，即表现为寒热错杂之厥病之特征。病至厥阴，已界极期，大多数为肾功能不全或肾功能衰竭，因此，证候较为复杂，病情亦为凶险。

①肝寒浊逆

  临床表现：四肢发凉，畏寒怕冷，头昏而痛，恶心欲吐，口苦而干，心烦，面色★白，唇甲色淡周身发痒，甚则四肢抽搐，舌淡或边尖红，或苔黄而腻，脉沉细无力。尿素氮、血肌酐均升高，血色素低。

  病机分析：是证有两组症状，一为肝肾阳虚，阴寒内盛。因肝肾阳衰，无力温煦，故见四肢发凉，畏寒怕冷，脉沉细无力；肝血不足，则唇甲色淡；肝血亏虚，无力养筋，虚风内动，故外见皮肤发痒，四肢抽搐；阳虚不能制水，浊阴上攻。二是湿浊内蕴，化热生毒，浊毒上攻，则头昏而痛，恶心呕吐，且口苦而干，证属寒热错杂之证。

②肝寒胆热

  临床表现：除肾衰见证外，全身水肿，或下肢轻度浮肿，或晨起眼睑浮肿，尚有恶心呕吐，胸闷，口苦，纳差，四肢抽搐，唇甲色淡，心烦，头昏而痛，脉弦细等。

病机分析：肝与胆相表里，肝主疏泄，少阳胆主决断，生理上相互联系，病理上相互影响。厥阴阳气虚，则见唇甲色淡，四肢抽搐，头昏而痛等；少阳郁热，枢机不利，三焦水道不通中则干犯于胃，而恶心呕吐；循经上扰，则口苦，咽干，耳聋目赤，胸胁苦满等。

③下焦寒热错杂，瘀血阻滞

  临床表现：畏寒怕冷，水肿，或下肢肿甚，或晨起眼睑浮肿，呕吐，大便硬或色黑，小便量少，面色萎黄而暗，烦躁不安，或谵语，腰酸腹痛，舌质紫暗或暗红，脉沉细无力，或沉涩无力等。

  病机分析：下焦肾阳不足，阴寒内生，则见四肢不温，畏寒怕冷；肾阳虚气化失常，则小便不利，水湿内留，泛溢肌肤，则发为水肿；况是病日久，水湿郁而化热，湿热相合，阻碍气机，加之阳虚推血无力，而致气滞血瘀，瘀既成，又与湿热相结，更加重病情，熏灼肠道，故见大便硬结色黑；血分热毒，上扰神明，则其人烦躁，甚或发狂；浊毒上攻，而见恶心欲吐等；脉沉涩，舌质紫暗等均属瘀血见证。