杜雨茂学术思想与临证经验集锦025~临床经验 （一）

杜雨茂教授运用猪苓汤治疗肾脏疾病的经验

毛  炜    

  猪苓汤出于《伤寒论》，乃仲景为阴津亏损、水热互结之证而设。业师杜雨茂教授汲前贤之经验，集临证之精华，以猪苓汤为主化裁治疗急、慢性肾脏疾病，收效颇佳。今略述体会于次，以供同道参考。

1  论述肾病详阴虚

  中医历来对急、慢性肾脏疾患病因病机之认识，多重外感、湿热、瘀毒、痰浊、阳气虚诸因，而略阴虚。纵观急、慢性肾盂肾炎，急、慢性肾小球肾炎，肾病综合征及慢性肾功能衰竭等的病变过程，阴虚内热水停者并非少见，细究其因，不外以下数端。

  1.1素体阴虚，复感外邪  素体阴虚，复感外邪，邪入从阳化热，郁滞于内，阻碍气机，使水液不得正常敷布与代谢，聚而为湿，并与邪热相互搏结而成阴虚内热，水热互结之证，这在急性肾盂肾炎及急性肾小球肾炎中最为常见。

  1.2长期应用激素及免疫抑制剂  此为慢性肾小球肾炎、肾病综合征及慢性肾功能衰竭出现阴虚见证的主要原因之一。由于目前西医对于慢性肾脏病的主要治疗手段为激素及免疫抑制剂，因而大多数患者都不同程度地使用过强的松、环磷酰胺等，尽管对于控制浮肿，降低尿蛋白，减轻肾脏病理损害，缓解症状及延缓病势有所裨益，但随着使用日数的递增，不良反应亦日渐显露。从中医学角度着眼，激素及免疫抑制剂多具有阳热之性，长期使用伤及人体阴液已成定论，我们从临床上观察到，激素的副作用，多表现为手足心热、眠差、腰膝酸软、盗汗、舌红少苔等一派阴虚内热之象，也证实了上述观点。

  1.3滥用温阳药  长期以来，部分医家片面强调阳虚水停在肾脏病中的重要地位，临证之时，不详加分辨，一味投以温阳之品，以图阳气回复，温散水湿。岂知温阳之品，多具辛燥、温热之性，用之得当，随手取效，用之失宜，则最易助阳生热，戕伐阴津，导致阴伤热结。尤对素体阴虚之人，误用或过用温阳药物，非但水湿难去，且可更伤阴液，而犯“虚虚实实”之戒，形成阴津亏损，水热互结之证。

  1.4过用利尿药  通利小便无论对消除急性肾脏疾患之小便不利，或是慢性肾脏病之浮肿，小便量少等症均有益处，因而利尿药物是中医论治肾脏疾病的常用之品，但应用应有度，如若过用，伤及人体阴液，进一步损及人体正气，则不利水湿去除，终致阴伤而水停之变证。

  总之，正是由于上述体质及医源性因素的广泛存在，决定了阴虚水停证候在各类肾脏疾患中占有一定比例。

2  运用猪苓巧化裁

  针对上述病机，治疗时单养阴则有碍湿之弊，纯利湿又有伤阴之虞。唯有养阴而不助湿，利水而不伤阴，方为的对之法。猪苓汤恰具此性，当为首选。业师临证之时，常以生地易阿胶，取其既可养阴活血，又能清热解毒，更能切合病机，兼顾病性。对于急、慢性肾脏疾病符合本病机者，每每分辨病种、病期及兼挟证候之不同，以猪苓汤恰当取舍、辨证化裁，莫不随手取效。

  2.1肾孟肾炎  此病多属中医淋证范畴。此类疾患除具阴虚水停之外，水热互结于下焦之证较为突出。故常需加入半枝莲25～30g，石苇15～30g，车前子10～15g等以清利下焦湿热。其中急性期患者小便频数、灼热、淋漓涩痛，甚至血尿等下焦湿热严重者，上方加入银花、连翘以加强清热解毒，通利小便之功，方用生地12～15g，泽泻15～20g，茯苓10～15g，猪苓10～15g，银花10～15g，连翘10～15g，石苇10～30g，车前子l0～15g，半枝莲25～30g。腰痛明显者，酌加怀牛膝12g，川断12g；小便色赤甚或有肉眼血尿者，选用大、小蓟各10～15g，仙鹤草15～30g，白茅根15～30g，以清热解毒，凉血止血。

  慢性肾盂肾炎多具有劳淋症状如小便频数，倦怠乏力，腰膝酸软，夜尿频数等，每因阴虚热结之中夹有气虚所致，故治疗时常需兼顾脾肾，每以猪苓汤与四君子汤合方化裁。选用生地12～15g、猪苓15g、云苓12～15 g、泽泻12～15g、党参l5g、白术12～15 g、半枝莲25～30g、石苇15～30g、怀牛膝12g、山药9～15g。气虚明显，症见疲乏无力，懒言嗜睡者，加入黄芪20～30g，以扶助正气；偏于阴虚，手足心热，夜寐不安者，加入女贞子12g、旱莲草12g，以滋养肾阴；兼有瘀血，舌质紫暗或有瘀斑者，酌加当归10～12g、生益母草25～30g、桃仁9g、红花9g等以活血化瘀；大便秘结者，去山药，酌加大黄或酒军6～9g或虎杖9～12g；腰痛明显者，加桑寄生12g、炒杜仲12g。

  2.2肾小球肾炎  根据肾小球肾炎临床表现之异，可分别归于中医“水肿”、“腰痛”、“虚劳”等病范畴。急性肾小球肾炎多由外感诱发，症见全身浮肿，或伴发热、脉浮，多与中医风水相类。治疗上，如单用猪苓汤则显药轻，故常与五苓散合方，药用猪苓15g，茯苓12～15g，泽泻10～15g，白术12～15g，生地9～12g，桂枝6～9g，连翘9～12g。如表证未解，属风寒者加入麻黄6～9g，以辛温解表；属风热者，酌加二花9～15g，柴胡9g，以疏风清热；小便不利者，加车前子l0g，以通利小便；肿势较甚者，酌加萹蓄30g、生益母草25～30g；腰痛者加入怀牛膝12g、桑寄生12g、川断9～12g。

  慢性肾小球肾炎因病程较长，病势缠绵，多正虚与邪实互见，阴虚与阳虚并存，因而治疗比较棘手，常需标本兼顾，数方合用，方可取效。如对气阴两虚，症见腰膝酸困、乏力、手足心热、舌淡红苔薄白、脉细者，治当滋肾阴，补脾气，利水湿，选用猪苓汤合四君子汤、六味地黄丸。处方：猪苓15g，生地9～12g，山萸9g，茯苓15g，泽泻9～15g，党参12～15g，粉丹皮9～12g，白术12g，炙甘草3～5g。偏于阴虚者，合二至丸；偏于气虚者，加入黄芪25～30g；肾虚腰痛明显者，酌加怀牛膝12g、桑寄生12g、川断9～12g、狗脊9～12g、炒杜仲9～12g。而对兼有畏寒、肢冷等阳虚见证者，则当以猪苓汤与真武汤同用：生地9～12g，猪苓15g，云苓12～15g，泽泻9～12g，附片6～9g，白术12～15g，白芍9～12g，生姜三片，以温阳利水，固护肾阴。兼有瘀血征象者，可佐以当归、桃仁等活血化瘀之品；伴有肾病综合征出现，全身浮肿者，可合用五皮饮，加用大腹皮9g、茯苓皮15g、生姜3片、桑皮9g、陈皮9g，以驱逐水湿。

  2.3慢性肾功能衰竭  这是多种慢性肾脏疾患的终末期，可概之于中医“水肿”、“溺毒”、“癃闭”及“关格”等病证范畴，病情危重，病势险恶。病至此期，多有上、中、下三焦壅滞，肺、脾、肾三脏功能失调，湿浊、痰瘀阻滞，气血阴阳亏耗，治疗当以疏达三焦，通利水道，健脾固肾为要，常以猪苓汤与小柴胡汤、五苓散、肾气丸等合方化裁。如三焦壅滞较甚，症见呕恶、小便量少、头晕者，可以猪苓合小柴胡加味，药用猪苓15g，泽泻12g，柴胡10g，姜半夏9～12g，党参15g，苏叶9g，茯苓15g，生地12g，车前子l0g，炙甘草5g，以疏利三焦。如脾虚较甚者，则以猪苓汤合五苓散配以党参、黄芪。如肾虚征象明显，偏于阳虚者，以猪苓汤合肾气丸、真武汤化裁，药用附片6～9g，桂枝6g，生地9～12g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻9～12g，丹皮6～9g，白术12～15g、山茱萸9g；偏于肾阴虚者，合以六味地黄丸、二至丸。另外，对兼有瘀血者，尚可与桃核承气汤合用。

3  参合西医添效验

  业师在临床实践中，重视将本方的运用与现代医学相结合，使其效更彰。这主要体现在以下两个方面：

  3.1病重、病急之时配合西医药治疗  中医药本身对于各类肾脏疾病虽有确切疗效，但因剂型所限，使之作用的发挥较为缓慢。因而，当病情危急之时，单用中药，恐难以逆转，而贻误病情。故常适当配合西医药进行治疗，待病情稳定后再撤除西药。如对于慢性肾功能衰竭病情极为严重者，可配合西医透析疗法；对于肾病综合征浮肿不消，对激素敏感者，可配合小剂量激素进行治疗；而对于慢性肾盂肾炎急性发作，症状较重，尿培养阳性者，为尽快减轻病人痛苦，更配以抗菌素治疗等。

  3.2根据现代医学理化检验结果，调整用药  西医理化检查各项指标能够比较直观地反映出肾脏疾病的病情变化，因而据此筛选药物具有一定的针对性，有利于了解用药与病情变化间的关系及疗效的评定。于此，业师积累了丰富的经验。如对尿检蛋白多于(++)，且持续不消者，伍以大量黄芪( 30～50g )或配合其他降蛋白药治疗以减少蛋白丢失；对红细胞阳性者，加入仙鹤草30g，大、小蓟各9～15g，白茅根30g，以凉血止血；对于尿脓细胞较多者，佐以蒲公英9～12g，连翘9～12g等以解毒、清热、抗炎；对有高血压持续不降者，伍以桑寄生12～15g、草决明9～12g；尿素氮仍持续不降者，尚可配合中药灌肠，方用大黄15g，牡蛎、龙骨各20g，赤芍15g，桂枝9g等。

  综上所述，业师杜雨茂教授备前人之未备，巧妙地将猪苓汤运用于各种肾脏疾病的治疗，获效满意，在经方运用方面，独辟蹊径。其经方与现代医学相结合论治肾病的经验，更是匠心独具，为进一步拓展经方运用指明了方向，同时亦向人们展示出经方在临床实践中具有广阔的发展前景，其运用潜力尚待于进一步研究与发掘。如何运用经方论治新病，如何将经方与现代医学更好地结合运用等，都将是颇具吸引力的研究课题。

[原载于《 陕西中医函授》，1993（3）：1～30]