杜雨茂学术思想与临证经验集锦018~学术研究（十七）

杜雨茂老师《伤寒论》研究索要

乔宝璋

1 溯源析流，探六经之实质

  《伤寒论》以六经辨证统御全书，故六经辨证为本论之核心。近代医家恽铁樵氏说：“伤寒论第一重要之处为六经，而第一难解之处亦为六经。”对于六经的实质，从宋（金）成无氏已至今千余年来，诸医家从多方进行了探讨，然结果仍是众说纷纭，莫衷一是。为了探讨六经的实质，杜老师曾花费一定的功夫，翻阅了大量的文献，研究了上至《内经》、《难经》，下至历代及近代主要医家的有关论说和观点，又反复在临床实践和科研中验证，终使六经实质初露其面目。

  杜老师认为《伤寒论》六经的建立就在于仲景把众多外感疾病的病因、病机、临床表现进行了全面的分析，先找出其发展变化的共同规律，归纳为六个病变阶段，以之为纲，称为六经病。然后又根据各种外感疾病在不同阶段和不同的病体上所表现于临床的特殊性，分别为不同的证候归入六经病之内，从而形成了一个普遍规律与特殊性相结合，纲目分明，执简驭繁的辨证论治纲领。更具体地说，《伤寒论》的六经，是以祖国医学整体观为前提，以阴阳学说为核心，以人体六经所分属的经络、脏腑、气血营卫为基础，以八纲作为归纳证候、分析病情的主导思想，并将病因学说、八法论治等有机地结合起来，成为理法方药一线贯连的辨证论治的纲领体系。杜老师的这种观点，比较全面而确切地阐明了《伤寒论》六经的实质，其见解有一定的独到之处，使后学颇有茅塞顿开之感。

2 灵活多样的教学方法

  杜老师从事中医教学多年，他在教学中严肃认真精益求精，有着较好的讲授技巧，使学者能留下难以忘却的记忆。

  2.1因材施教  杜老师历来认为教学是教师与学生双方共同的活动，忽视任何一方都必然导致教学的失败。他认真分析各种不同类型学生的特点而采取不同的教学方法，譬如大学本科班学生，他们的特点是有系统的比较扎实的文化基础知识和强烈的求知欲望，年纪轻，精力充沛，记忆力好，但是他们对祖国医学了解的不多特别是缺乏感性认识。针对这些特点，杜老师认为首先应使学生对《伤寒论》的学习产生浓厚的兴趣，从而启发学习自觉性，为此杜老师首先向学生介绍《伤寒论》成书的时代背景与原著的沿革，阐明《伤寒论》是灿烂的中华民族文化中的一枝奇葩，千百年来无数有志的学者为研究它付出了自己毕生的精力。杜老师又根据这些学生对中医了解较少而对学习《伤寒论》有畏难情绪的特点，阐明其文字特点，虽古奥但简洁质朴，鼓舞了学生学习好《伤寒论》的信心。而对待西学中班的教学则另是一样，因学员多数都经过较长时间的临床工作，他们对中医理论多数却有不同程度的轻视，对此杜老师着重联系实际讲解中医的特点，讲解用《伤寒论》的理法方药解决临床疑难问题的经验，启发其重视中医理法和认真钻研的兴趣。

  2.2 融会贯通，提纲挈领  《伤寒论》是用条文形式写成的古典医籍，加之年代久远，其中错简者有之，鲁鱼亥豕者有之，顺序舛乱者亦有之，给学习上造成了一定困难。杜老师认为教《伤寒论》一定要把原文融会贯通，使学员完整地、系统地领会其精神实质。为此，杜老师博览历代《伤寒论》注本，又选择善本，相互类比，认真校勘，认真探求原文的本义，从详审证的病机入手，重视理法，细析方药，前后连贯，终使《伤寒论》397条能够融会贯通。

  在融会贯通的基础上，为使原著条理清楚，杜老师又把原文提纲挈领地制成表解，使人一目了然。

  然后将属于太阳经各证治的有关条文，分别按其性质归纳列表加注（其他经亦如斯），从而使初学者对太阳经的病位证治等在总体上有个明确的认识，纲目分明，了然于胸，不致被复杂多变的内容搞混；对于学过《伤寒论》的人，可以提纲挈领地进一步回味和熟悉其内容，掌握其要点。表解编成后，用于教学，深受各类学员的欢迎，在几经易稿后，今已由陕西科技出版社付梓。

  2.3联系实际  杜老师认为《伤寒论》是张仲景继承古代医学的精华,结合自己的临床实践经验而写成的，其实践性很强，故在《伤寒论》的教学中一定要密切联系临床实际，这样有助于解决一些理论上长期争论的疑难问题，并可使学生领会得深刻，记的牢靠，是教学中一个十分重要的问题。譬如少阴病320、32l、322条，即少阴三急下证，历来争论很大，大致有四种观点，①本证是真热假寒的少阴类似证；②少阴邪热盛，复还于阳明；③少阴热化重证；④少阴寒化突变为热化。其中①、②较易理解，③、④似乎于理不合，但联系实际分析，其可能性却也存在。杜老师在讲授本证时联系自己曾治一患儿恶心，腹胀不食，手足厥逆，脉沉微，额上出冷汗，体温35℃，面色青黄，服加味四逆汤后即厥回，身热，脉转沉数，舌红苔黄，不大便，用大承气汤一剂后，便通热退，胀消。利用此生动的案例，讲解少阴三急下证中的争论问题，使学生明白上述四种见解均来自注家的实践，各从不同的角度解释了少阴三急下证的病因与病机，都有合理的一面，故只有把诸种观点结合起来，方才全面。

3  刻意求新  用古方治今病

  杜老师认为实践性是中医的最大特点之一，离开实践，就成了空洞的教条，故他数十年来尽管教学、科研、社会活动繁忙，但始终不脱离临床实践。他于临证尤擅长于应用《伤寒论》的理法方药灵活地治疗各种疑难病证。他历来认为《伤寒论》的理法方药不但适用于外感疾病，而且可以用于临床各科。由于杜老师对《伤寒论》融会贯通，深谙其真谛，故于临床应用，游刃有佘，效果显著，临床上他一般从下述几方面着手应用《伤寒论》的理法方药。

  3.1据证定经，分经论治，病与文符，照用不疑  临床病例有的从病因、病机、病位到脉证都甚为切合原文内容；有的虽病因、病程与原文不一致，但病机、证候却与原文所述相同，这时应与原文相对照，据其脉证表现分析，确定其属于某经某证，然后用原文所提出的理法方药大胆使用，坚信不疑，多可获预期之疗效。如曾治一男童，因戏落水，救起数日后咳嗽、干呕，吐白稀涎沫，午后微发寒热，无汗，皮肤起粟，每日如斯，经治罔效，且食量日减。诊时病已四月余，视其神疲，面黄，舌苔青白滑，质淡，脉浮缓，此由寒水伤肺而致，正是小青龙汤证。因予：麻黄1.8克，桂枝2.4克，干姜1.5克，甘草1.2克，细辛1.5克，半夏3.0克，橘红3.0克，贝母2.4克，川椒1.8克，神曲3.0克，服八剂后愈。

  3.2抓住主证，辨别对照  疾病的临床表现，繁简不一，其与《伤寒论》各经的典型证候完全相符者有之，不完全相符者亦属不少，遇此情况则应抓主证，辨别对照，只要主证相符，就可用其法其方治之。如曾治一妇，因外伤腹痛，尿血，经治好转，惟留手足、胸部汗出绵绵不断，曾给桂枝汤罔效，又诊时，知患者从伤后至今四日未大便，因《伤寒论》有193条“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也”、186条“不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”之论，现病妇阳明主证已备，乃改予调胃承气汤加桃仁、红花，服后便通汗止，调理数日而愈。杜老师还指出在抓主证时应注意主与副证、兼证及成因的关系。

  3.3紧扣病机，详辨异同  《伤寒论》既重视一方多用，异病同治，又注重一证多方，同病异治，关键在于紧扣病机，详辨异同。如曾同治两例大叶性肺炎患者，男性患者发热汗出，不恶寒，咳嗽，痰稠不利，胸痛，气短，脉滑数，舌红苔略腐腻，属痰热阻肺，予麻杏甘石汤合泻白散而愈；女性患者，低烧，恶寒，背尤甚，头晕身困，鼻塞清涕，咳嗽，咯白稀痰，脉浮弦，苔白润，属寒饮犯肺，予小青龙汤而愈。

  3.4 师其法而不泥其法，用其方而不拘其方  杜老师认为中医学术是不断通过实践而发展提高的，力倡学《伤寒论》主要是得仲景之心，师其法而不泥其法，用其方而不拘其方，最忌机械呆板，一成不变。如论中用小柴胡汤治热入血室，而他临证并不拘此，根据其热入血室，瘀血内阻的病因，常酌用活血化瘀之品，每获良效。