杜雨茂学术思想与临证经验集锦017~学术研究（十六）

杜雨茂老师辨证方法举略

  业师杜雨茂教授，幼承家学，从事临床、教学工作五十余年，学验俱丰，医术精湛，善治疑难杂症，尤擅辨证。今结合笔者从师学习之体会，就杜师辨证经验，举隅如下。

1 审证入细  综合分析

  审证是一门很细致的功夫，要求医者对病人有高度负责的精神，尽可能详尽地收集临床材料，为辨证提供线索，不可因某些材料的遗漏而导致辨证的失误。杜师根据自己的临证体会，把辨证过程归纳为“直取当前，参考以往，综合分析”。要求临证除了紧紧围绕病人的主诉和现病症详细询问、诊察外，还应注重病人的以往诊断、检查及用药情况，从而得到一个比较完整的概念，为辨证提供线索，在此基础上进行综合分析，推理判断，就可能得到比较准确的辨证结果。

  案一：杜某某，女，16岁。1956年3月16日病外感。初起发热恶寒，头痛无汗，脉浮紧，舌苔白滑，口不渴。与人参败毒散去参加桂枝以散寒解表，服后诸症稍减。次日上午，服药一剂，突转高热，但头汗出，头痛甚于前，且周身也痛，气粗而口仍不渴，苔转厚白不燥。至午后又增谵语时发神识不清。诊其脉紧中兼数，搏指有力，但无腹满便闭及口渴自汗等症，知非邪传阳明。因询其月经，家属言其病时正值经至，观未及三日而停，断为热入血室。予小柴胡原方去姜枣人参，加玉竹。处方：玉竹9克，黄芩9克，柴胡1 5克，半夏7.5克，生甘草4.5克。服一剂即热减，谵语转轻。二剂而热退身凉，神昏谵语止。继之减柴芩用量合四物汤为方，调理数日而愈。

  按：妇人外感，应考虑有热入血室之可能。当是之时，应注意问及其月经情况，并结合病情综合分析，倘审证不细，必致误诊误治之虞。故临证之际，务在入细，不可大意。

2 紧扣病机  临证不惑

  杜师认为，临床证候表现典型单一者并不多见，而往往由于内外各种因素的影响，表现千差万别，扑朔迷离。但尽管如此，亦不越“有诸内必形诸外”，对内在本质的反映。因此，临床辨证，不要被其表面现象所迷惑，以致迷失辨证方向，而应仔细分析，识别真伪，透过现象，直抓本质，判明引起病变的症结所在，治疗方能切中病机。

  案二：杨某某，男，14岁。1956年春初病咳嗽微喘，未曾就医，继之发生头眩，面部及下肢水肿，始延医治之。多用五皮饮之属不效，水肿更延及腹部，阴囊肿大如小茶壶，肿处按之凹陷，色光亮，咳喘加重，日夜倚息，不能平卧，小便色白不利。刻诊脉沉弦而数，舌红而润，根部薄白苔，细询之，患者素思干食，亦不喜饮。《金匮》云：“咳逆，倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，与此证颇合，遂处方：大戟、芫花、甘遂各1.5克共为细末，枣肉为丸，分三次以红枣煎汤送下，同时以白术9克，茯苓12克，半夏7.5克，商陆6克，海藻9克，贝母6克，煎服，以助十枣汤之力而迅逐水饮，且与术苓助脾胃之转输。服后大便泻下稀水甚多，小便亦通利，肿消大半，又守原方继进一剂，肿全消，咳喘等证亦除。乃以四君子汤数剂，调理半月而愈。数年后随访，云病愈后一直未发。

  按：本例形若水肿，其病本实为支饮，与仲景所述相合，紧抓病机，施以逐水化饮法，故能药中病机，稳稳向愈。前医惑于水肿，虽迭进利水消肿之剂，无异隔靴搔痒。故临床施治首赖辨证确切，切合病机。

3  善抓主证  直中肯綮

  主证，即是指一组能够反映和代表某证候病情病机的症状及脉舌，为疾病的主要矛盾所在。临证之际，病人表现的症状，往往错综复杂，故医者必须详加辨析，分清主次。不可随症衍义，草率从事,以致主次不分，治疗方向不明。只有抓住主证，并据此立法遣方，随着主要矛盾的解决，其他次要矛盾也就迎刃而解。故杜师重视抓主证，认为只有善抓主证，方能直中肯綮，取得预期的疗效。

  案三：张某某，女，42岁。平素体健，1978年秋不慎被架子车轧伤腹部，当即感腹痛，腰痛，尿血，送我院附属医院外科住院，经检查诊为一侧肾脏受损，予益损化瘀止血之剂，次日血尿止，腰不痛，精神好转，但患者手足及胸部汗出绵绵不断，乃邀杜师会诊。除上症外尚见腹中隐痛，脉缓，别无所苦。断为营卫不和，予桂枝汤二剂，服后无效。再诊时询问患者大便情况，告知自外伤后至今已4日未行。《伤寒论》193条曰：“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。”又186条云：“不更衣，内实，大便难者，此名阳明病也。”此病人手足及胸

  部濈然汗出不断，加之大便不行及腹痛，阳明主证已备，脉缓乃邪实于里，脉道迟滞所致，前辨营卫不和乃误也，遂改用调胃承气汤加桃仁、红花等化瘀药。处方：大黄9克，芒硝18克(冲服)，炙甘草6克，桃仁9克、红花9克、当归尾12克、赤芍9克，服一剂后大便即通利，汗出全止。继予养血活血之剂调理三日而愈。

  按：本例虽为外伤后自汗，仍可按《伤寒论》方法辨证施治，杜师所谓“只要辨证切中病机，按法用方不疑”，于此可见一斑。初次辨为营卫为和，投桂枝汤不中，为辨证之误也。再诊时紧抓手辑然汗及大便难这一主证，断为阳明病，投药一剂即便通汗止，继之调理而愈。可见善抓主证不失为辨证施治的快捷途径。

4 病在局部  着眼整体

  人体以五脏为中心，通过经络有机相联，构成整体。彼此正气相助，病变相关。故杜师认为，医者当有整体观念，分析病情要以整体出发，尤对局部病变，要把局部与整体联系起来，从局部与整体的各方面联系上综合分析，反复推敲，从而发观病变的症结所在。

  案四：郭某某，女40岁，1990年10月14日来诊患者自诉数年前因食梨后感腹胀，继之两胁瘙痒不止，心烦不宁，渐及胃脘部亦痒，外观无皮疹，皮肤光洁，为此多处求治，迭服止痒祛风之剂，病情依然，胁痒仍时时举发，久之心情不畅，饮食亦减，对治疗也失去信心，后经人介绍，来我处求治。诊见患者面色无华，情绪低落，饮食减少，两胁部瘙痒范围各如掌大，脘部亦时感刺痒，界限弥漫，表面无明显原发疹，仅少许血痂。二便正常。舌淡红苔薄白，脉弦细无力。辨为肝胃不和，挟少阳风热内郁。治拟扶土泄木，疏风止痒。    处方：柴胡10克，白芍12克，炒枳实10克，炙甘草5克，党参15克，白术12克，云苓12克，黄芩9克，白蒺藜12克，防风12克，金钱草30克，元胡9克。七剂，水煎服，每日一剂。至服完五剂后，胁痒已止，患者仍坚持服完七剂。一月后随访，云自愈后胁痒一直未发，精神佳，饮食正常，巳无虞虑。

  按：本例临床所见，似属皮肤科“皮肤感觉异常”一病。前医治疗，见痒止痒，与病机不合，遂至罔效。杜师根据少阳之脉循行于胸胁部位，从局部与整体的联系考虑，认为系肝胃不和，少阳风热内郁所致，施以扶土泄木，疏风止痒法，治疗中的，遂使多年的顽疾得以在短时内痊愈。

5 因人而辨  不囿故知

  在疾病的过程中，由于人体禀赋有不同，感邪有轻重，病期有长短，病位有差异，病情有兼挟等差别，即使同一疾病，也可出现不同的临床表现，而有不同的病机，在病变的不同阶段，其病证的出现，虽有一定规律，但亦有例外。故杜师强调临床辨证，切不可囿于故知，套用常法，而贵于因人而辨，具体病情具体分析，紧扣常中之变，方能切中病机，获得满意效果。

  案五：孙某某，女，57岁。1975年3月28日初诊。腹泻两年余，曾经当地医生给抗菌素等治疗多次，未愈。现大便仍呈黑绿稀水样，次数较频，腹痛，恶心欲吐。近十多天又增咳嗽、咯痰、痛、两下肢发凉。全身肌肤甲错，舌尖红，质暗紫，苔黄而润，脉沉弦数。肝下界锁骨中线右肋下3厘米，质软，压痛(+)，脾未触及。辨证：此证虽系久泻但实多虚少，其泻物黑绿，兼有腹痛，加之如上脉舌，乃属厥阴湿热内盛下迫大肠所致。治拟清利湿热而止泻，佐以养血滋阴，用白头翁汤化裁。处方：白头翁15克，秦皮9克，黄芩9克，广木香3克，槟榔12克，甘草6克，车前子9克，陈皮9克，当归9克，焦山楂12克，白芍12克．三剂，水煎服。二诊：服上药后泻已止，大便成形，腹痛消失，已不咳嗽，自感上腹部胀满不适。脉弦，寸弱，舌暗边红，苔薄黄。拟守前法巩固疗效，再加化瘀药以消痞积。初诊方加丹参12克，郁金9克。再进三剂。服后腹部已无不适，饮食增进，大便正常，继予调理脾胃方六剂而收功。

  按：久泻多责之于虚，为一般规律。本例虽腹泻两年久，但杜师抓住其泻下物黑绿，兼有腹痛，参合脉舌，认为虽系久泻，仍属实多虚少，按法治之而效捷。故辨证须因人而具体分析，不可因循常例，草率从事。

6 参考辨病  立足辨证

  我国特有的中西医并存的格局，致使现今中医临证接诊的病员，大部分已经过西医的诊断及治疗。在这种情况下，有些中医易受西医病名的束缚，重辨病而忽于辨证，重专方专药的使用而丢弃了辨证指导下的立法遣药，因此而导致治疗失败者并不少见。杜师认为，中医的特点是辨证论治，其立足点应放在辨证上，对于西医的辨病，可利用其在这方面的特长，弥补辨证的不足，提高辨证论治的成功率和准确度。

  案六：张某某，男，40岁，1986年5月10日初诊。患者腹部胀满伴纳差，乏力半月。经本院附属医院查肝功：GPT500单位，其余项目在正常范围。诊断为无黄疸型传染性肝炎。某医未加辨证，按化验单及西医诊断对号入座，给予茵陈30克，板兰根30克，龙胆草6克，柴胡15克，黄芩12克，甘草6克，栀子12克。服一剂后，大便稀溏，肠鸣，腹满加剧，以致不能平卧，恶心欲吐，不思饮食，因而停服上药转请杜师诊治。查腹胀满较著，叩之呈鼓音，时而肠鸣，大便稀溏，尿淡黄而利，脉沉缓无力，舌淡苔白腻，而色苍黄少华。证属脾虚气滞，中焦寒湿有化所致之腹满。治宜：健脾温中，行气消满。处方：党参12克，白术9克，苍术9克，干姜8克，炙甘草6克，厚朴12克、草蔻9克，半夏12克，陈皮9克。三剂，水煎服。服上药后腹胀显减，已不恶心，能进少量饮食，大便稍稠厚仍不成形，脉沉缓，舌苔转白薄润。后宗柴芍六君子汤随证化裁，调治一月余，各证消除，复查肝功已转正常，嘱其饮食调下，以善其后。

  按：本例虽经诊断为无黄疸型肝炎，但杜师根据诊察所见，辨为脾虚寒湿为患。认为寒湿阴黄亦有小便不利而色黄者，但小便色不赤，为其要点，再结合其它脉证，自可判断。前医不加辨证，仅倚专方，结果一剂而病情反剧。可见中医临证要讲究辨证论治，不能受辨病的局限。