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杜雨茂学术思想与临证经验集锦017~学术研究(十六)

更新日期:2020-07-11   已浏览:209次  

杜雨茂老师辨证方法举略

  业师杜雨茂教授,幼承家学,从事临床、教学工作年,学验俱丰,医术精湛,善治疑难杂症,尤擅辨证。今结合笔者从师学习之体会,就杜师辨证经验,举隅如下

审证入细  综合分析

  审证是一门很细致的功夫,要求医者对病人有高度负责的精神,尽可能详尽地收集临床材料,为辨证提供线索,不可因某些材料的遗而导致辨证的失误杜师根据自己的临证体会,把辨证过程归纳为直取当前,参考以往,综合分析。要求临证除了紧紧围绕病人的主诉和现病症详细询问、诊察外,还应注重病人的以往诊断、检查及用药情况,从而得到一个比较完整的概念,为辨证提供线索,在此基础上进行综合分析,推理判断,就可能得到比较准确的辨证结果。

  案一:杜某某,女,16岁1956年3月16日病外感。初起发热恶寒,头痛无汗,脉浮紧,舌苔白滑,口不渴。与人参败毒散去参加桂枝以散寒解表,服后诸减。次日上午,药一剂,突转高热,但头汗出,头痛甚于前,且周身也痛,气粗而口仍不渴,苔转厚白不燥至午后又增谵语时发神识不清诊其脉紧中兼数,指有力,但无腹满便闭及口渴自汗等症,知非邪传阳明因询其月经,家属言其病时正值经至,观未及三日而停,断为热入室。予小柴胡原方去姜枣人参,加玉竹。处方:玉竹9克,黄芩9克,柴胡1 5克,半7.5克,生甘草4.5克。服一剂即热减,谵语转轻。二剂而热退身凉,昏谵语止。继之减柴芩量合四物汤为方,调理数日而愈

  按:妇人外感,应考虑有热血室之可能。当是之时,应注意问及其月经情况,并结合病情综合分析,倘审证不细,必致误诊误治之虞。故临证之际,务在细,不可大意

紧扣病机  临证不惑

  杜师认为,临床证候表现典型单一者并不多见,而往往由于内外各种因素的影响,表千差万别,扑朔迷离。但尽管如此,亦不越有诸内必形诸外,对内在本质的反映因此,临床辨证,不要被其表面现象所迷惑,以致迷失辨证方向,而应仔细分析,识别真伪,透过现象,直抓本质,判明引起病变的症结所在,治疗方能切中病机。

  案二:杨某某,男,14岁1956年春初病咳嗽微喘,未曾就医,继之发生头眩,面部及下肢水肿,始延医治之多用五皮饮之属不效,水肿更延及腹部,阴囊肿大如小茶壶,肿处按之凹陷,色光亮,咳喘加重,日夜倚息,不能平卧,小便色白不利刻诊脉沉弦而数,舌红而润,根部薄白苔,细询之,患者素思干食,亦不喜饮《金匮》云:咳逆,倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮,与此证颇合,遂处方:大戟、芫花、甘遂各1.5克共为细末,枣肉为丸,分三次以红枣煎汤送下,同时以白术9克,茯苓12克,半夏7.5克,商陆6克,海藻9克,贝母6克,煎服,以助十枣汤之力而迅逐水饮,且与术苓助脾胃之转输服后大便泻下稀水甚多,小便亦通利,肿消大半,又守原方继进一剂,肿全消,咳喘等证亦除。乃以四君子汤数剂,调理半月而愈数年后随访,云病愈后一直未发

  按:本例形水肿,其病本实为支饮,与仲景所述相合,紧抓病机,施以逐水化饮法,故能药中病机,稳稳向愈前医惑于水肿,虽迭进利水消肿之剂,无异隔靴搔痒。故临床施治首赖辨证确切,切合病机。

3  善抓主证  直中肯綮

  主证,即是指一组能够反映和代表某证候病情病机的症状及脉舌,为疾病的主要矛盾所在。临证之际,病人表现的症状,往往错综复杂,故医者必须详加辨析,分清主次。不可随症衍义,草率从事,以致主次不分,治疗方向不明。只有抓住主证并据此立法方,随主要矛盾的解决,其他次要矛盾也就迎刃而解。故杜师重视抓主证,认为只有善抓主证,方能直中肯,取得预期的疗效。

  案三:张某某,女,42岁。素体健,1978年秋不慎被架子车轧伤腹部,当即感腹痛,腰痛,尿血,送我院附属医院外科住院,经检查诊为一侧肾脏受损,予益损化瘀止血之剂,次日血尿止,腰不痛,精神好转,但患者手足及胸部汗出绵绵不断,乃邀杜师会诊。除上症外尚见腹中隐痛,脉缓,别无所苦。断为营卫不和,予桂枝汤二剂,服后无效再诊时询问患者大便情况,告知自外伤后至今已4日未行。《伤寒论》193条曰:伤寒转系阳明者,其人然微汗出也。186条云:不更衣,内实,大便难者,此名阳明病也。此病人手及胸

  部然汗出不断,加之大便不行及腹痛,阳明主证已备,脉缓乃邪实于里,脉道迟滞所致,前辨营卫不和乃误也,遂改用调胃承气汤加桃仁、红花等化瘀药。处方:大黄9克,芒硝18克(冲服),炙甘草6克,桃仁9克、红花9克、当归尾12克、赤芍9克,服一剂后大便即通利,汗出全止。继予养血活血之剂调理三日而愈。

  按:本例虽为外伤后自汗,仍可按《伤寒论》方法辨证施治,杜师所谓只要辨证切中病机,按法用方不疑,于此可见一斑。初次辨为营卫为和,投桂枝汤不中,为辨证之误也。再诊时紧抓手辑然汗及大便难这一主证,断为阳明病,投药一剂即便通汗止,继之调理而愈。可见善抓主证不失为证施治的快捷途径。

病在局部  着眼整体

  人体以五脏为中心,通过经络有机相联,构成整体。彼此正气相助,病变相关。故杜师认为,医者当有整体观念,分析病情要以整体出发,尤对局部病变,要把局部与整体联系起来,从局部与整体的各方面联系上综合分析,反复推敲,从而发观病变的症结所在。

  案四:郭某某,女40岁,199010月14日来诊患者自诉数年前因食后感腹胀之两胁痒不止,心烦不宁,渐及胃脘部亦痒,外观无皮疹,皮肤光洁,为此治,迭服止痒祛风之剂病情依然,胁痒仍时时举发,久之心情不,饮食亦减,对治疗也失去信心,后经人介绍,来我处求治。诊见患者面色无华,情绪低落,饮食减少,两胁部痒范围各如掌大脘部亦时感刺痒,界弥漫,表面无明显原发疹,仅少许血痂。二便正常。舌淡红苔薄白,脉弦细无力辨为肝胃不和,挟少阳风热内郁治拟扶土泄木,疏风止痒。    处方:柴胡10克,12克,炒枳实10克,炙甘草5克,党参15克,白12克,云苓12克,黄芩9克,白蒺藜12克,防风12克,金钱草30克,元胡9克。七剂,水煎服,每日一剂至服完五剂后,胁痒已止,患者仍坚持服完七剂。一月后随访,云自愈后胁痒一直未发,精神佳,饮食正常,巳无虞虑

  按:本例临床所见,似属皮肤科皮肤感觉异常一病。前医治疗,见痒止痒,与病机不合,遂至罔效。杜师根据少阳之脉循行于胸胁部位,从局部与整体的联系考虑,认为系肝胃不和,少阳风热内郁所致,施以扶土泄木,疏风止痒法,治疗中,遂使多年的顽疾得以在短时内痊愈。

5 因人而辨  不囿故知

  在疾病的过程中,由于人体赋有不同,感邪有轻重,病期有长短,病位有差异,病情有兼挟等差别,即使同一疾病,也可出不同的临床表现,而有不同的病机,在病变的不同阶段,其病证的出现,虽有一定规律,但亦有例外。故杜师强调临床辨证,切不可于故知,套用常法,而贵于因人而辨,具体病情具体分析,紧扣常中之变,方能切中病机,获得满意效果。

  案五:孙某某,女,57岁。1975年3月28日初诊。腹泻两年余,曾经当地医生给抗菌素等治疗多次,未愈。现大便仍呈黑绿稀水样,次数较频,腹痛,恶心欲吐近十多天又增咳嗽痛、两下肢发凉全身肌肤甲错,舌尖红,质暗紫,苔黄而润,脉沉弦数肝下界锁骨中线右肋下3厘米,质软,压痛(+),脾未触及。辨证:此证虽系久泻但实多虚少,其泻物黑绿,兼有腹痛,加之如上脉舌,乃属厥阴湿热内盛下迫大肠所致。治拟清利湿热而止泻,佐以养血滋阴,用白头翁汤化裁处方:白头翁15克,秦皮9克,黄芩9克,广木香3克,槟榔12克,甘草6克,车前子9克,陈皮9克,当9克,焦山楂12克,白芍12克.三剂,水煎。二诊:服上药后泻已止,大便成形,腹痛消失,已不咳嗽,自感上腹部胀满不适脉弦,寸,舌暗边红,苔薄黄。拟守前法巩固疗效,再加化瘀药以消痞积。初诊方加丹参12克,郁金9克。再进三剂。服后腹部已无不适,饮食增进,大便正常,继予调理脾胃方六剂而收功。

  按:久泻多责之于虚,为一般规律。本例虽腹泻两年久,但杜师抓住其泻下物黑绿,兼有腹痛,参合脉舌,认为虽系久泻,仍属实多虚少,按法治之而效捷故辨证须因人而具体分析,不可因循常例,草率从事。

参考辨病  立足辨证

  我国特有的中西医并存的格局,致使现今中医临证接诊的病员,大部分已经过西医的诊断及治疗。在这种情况下,有些中医易受西医病名的束缚,重辨病而忽于辨证,重专方专药的使用而丢弃了辨证指导下的立法遣药,因此而导致治疗失败者并不少见。杜师认为中医的特点是辨证论治,其立足点应放在辨证上,对于西医的辨病,可利用其在这方面的特长,弥补辨证的不足,提高辨证论治的成功率和准确度

  案六:张某某,男,40岁,1986年5月10日初诊。患者腹部胀满伴纳差,乏力半月经本院附属医院查肝功:GPT500单位,其余项目在正常范围诊断为黄疸型传染性肝炎。某医未加辨证,按化验单及西医诊断对号入座,给予茵陈30克,板兰根30克,龙胆草6克,柴胡15克,黄芩12克,甘草6克,栀子12克服一剂后,大便稀溏,肠鸣,腹满加剧,以致不能平卧,恶心欲吐,不思饮食,因而停服上药转请杜师诊治查腹胀满较著叩之呈鼓音,时而肠,大便稀溏,尿淡黄而利,脉沉缓无力,舌淡苔白腻,而色苍黄少华。证属脾虚气滞,中焦寒湿有化所致之腹满。治宜:健脾温中,行气消满处方:党参12克,白术9克,苍术9克,干姜8克,炙甘草6克,厚朴12克、草9克,半夏12克,陈皮9克三剂,水煎服服上药后腹胀显减,已不恶心,能进少量饮食,大便稍稠厚仍不成形,脉沉缓,舌苔转白薄润后宗柴芍六君汤随证化裁,调治一月余,各证消除,复查肝功已转正常,嘱其饮食调下,以善其后

  按:本例虽经诊断为无黄疸型肝炎,但杜师根据诊察所见,辨为脾虚寒湿为患。认为寒湿阴黄亦有小便不利而色黄者,但小便色不赤,为其要点,再结合其它脉证,自可判断前医不加辨证,仅倚专方,结果一剂而病情反剧可见中医临证要讲究辨证论治,不能受辨病的局限


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