杜雨茂学术思想与临证经验集锦010~学术研究（九）

读《金匮要略阐释》 体会杂病诊治特色

  陕西省名老中医、有突出贡献享受政府特殊津贴的专家杜雨茂教授，有深厚的中医理论功底和丰富的临床经验，是一位学验俱丰的中医临床学家，在全国同行中享有极高的声誉。其与张联惠老师合著的《金匮要略阐释》^[1]集中反映了编著者潜心钻研仲景学说及从事教学和临床诊治杂病的心得体会。下面仅就笔者学习后，对该书的特点及杂病诊治特色等谈谈自己的体会。

1  注《金匮》  阐本义 释疑解惑

  《金匮要略》是东汉张仲景所著治疗内伤杂病的专书，奠定了中医临床治疗学的基础，被后世中医界誉为“方书之祖”“群方之冠”，是学习中医学的必读之经典医籍。杜老师根据多年对《金匮要略》潜心研究的心得体会及临床经验，参考历代医家对《金匮》的研究精华编著而成《金匮要略阐释》一书。该书理论联系实际，注释原文字词，阐发仲景本义，释疑解惑，不落俗套，诊病疗疾，颇多创见。

  该书共42万字，分概论和各论两部分。概论着重阐述《金匮要略》一书的沿革，基本内容，学术思想和特点等。旨在使读者对该书有一个概括的了解，以便在研读原文时能够扼要携领，为进一步融会贯通全书的精神实质奠定基础。各论以明·赵开美复刻宋本《金匮要略方论》为蓝本，按篇逐条论述。各篇之首冠以小序，扼要介绍内容概要，解释病名涵义和多病合篇的理由，并指出各病的成因、辨证特点和诊治原则等。每条原文下列有注释、译解、参考、方义、实例和按语等项。

  《金匮要略阐释》在某些病名释义之后，还简述其相当于现代医学何病。如云百合病相当于神经官能症；胸痹心痛相当于冠心病心绞痛、心肌梗塞，阴狐疝气相当于可还纳的腹股沟斜疝等，还列举了许多现代医学诊断明确但疗效不理想而用《金匮》方治愈的验案，引用现代方药的研究成果，这对于促进中医现代化和中西医结合均有重要意义。

  《金匮要略阐释》比较系统地反映了作者潜心钻研仲景学说及从事教学和临床的心得体会，并汲取了历代重要注本和现代医家研究之精华编著而成，文字浅显易懂，实为研究学习《金匮》的必读之书^[2]。

2  法仲景  据病症  灵活化裁

  《金匮要略》是中医学的经典著作，它所创立的以脏腑经络为中心，辨病与辨证相结合的杂病辨证论治方法，为历代医家所遵循。杜老师经常教导学生，要掌握正确的学习方法，把书读活，而不能刻舟求剑、死煞句下。学习《伤寒论》《金匮要略》最重要的是领会仲景本义，掌握理法原则，然后据证灵活变通，不能执死方以治活病。他最推崇古人“医者之学问，全在明伤寒之理”，“读仲景之书，用仲景之法，而不拘于仲景之方者，是得仲景之心”之论。

  《金匮要略阐释》“实例”项下精选古今医家应用《金匮》理法方药的医案480余例，其中包括的杜老师临证验案80余例，旨在理论联系实际，阐发仲景原著之精义，且使读者能更好地掌握其理法方药。所选医案多数仍依仲景理法方药，根据病证，灵活变通，巧妙化裁。故虽属疑难杂病，亦多获得良效。

  哮喘是一种常见病，多发病，变态反应性疾病，是世界公认的医学难题，被世界卫生组织列为疾病中四大顽症之一。《金匮要略》“咳嗽上气病”篇曰：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”射干麻黄汤是治疗寒饮犯肺哮喘的主方，杜老师用此方化裁，治疗邪郁化热之哮喘，获得显著疗效。案如：贾某某，女，45岁，工人。1982年4月1日初诊：患哮喘十年，初时夏秋发作，病状较轻，尚可坚持工作。近几年发作逐渐加重，影响工作，始多方求治，服西药可缓解，停药后仍照常发作。尤其是自去年以来，哮喘每日发作再用西药效不显，故来我院求诊。查患者气喘胸闷，气逆冲胸，甚则喉中痰鸣，倚息不能平卧，行动则气短尤著，脘腹胀满午后为甚，以致近一年不敢进晚餐，时咳嗽，咯少量白痰，口干欲饮，脉沉弦细，舌淡红苔白薄。病为哮喘，属寒饮犯肺，日久邪郁化热。治拟温化寒饮，宣肺平喘，兼清邪热，予射干麻黄汤化裁。处方：射干12克  细辛3克  炙甘草6克  干姜5克  半夏12克  五味子9克  炙马兜铃9克  浙贝母9克  鱼腥草30克 茯苓12克  橘红9克  知母9克  苏子8克  桔梗9克 日一剂，水煎服。守方稍事出入，共服药42剂，前证均消除。患者甚为喜悦，要求继续服药巩固，脉沉缓尺显不足，舌淡红苔薄腻，宗前法加入补肾气之品以培本。处方：补骨脂9克 巴戟10克  沉香3克  盐小香6克  射干12克  细辛3克  麻黄6克  炙甘草6克  半夏12克  干姜6克  五味子9克  川朴12克  鱼腥草20克  知母9克  麦芽15克。服上方19剂，哮喘末作，精神明显好转，食纳亦佳，脉缓略细，舌淡红苔薄黄。嘱服丸药善后巩固，以杜复发。处方：菟丝子45克  补骨脂50克  盐小香18克  沉香18克  巴戟45克  甘草20克  射干45克  麻黄36克  细辛20克  半夏曲45克  浙贝母40克  五味子40克  鱼腥草75克  马兜铃40克  茯苓40克，共为细粉，炼蜜为丸，早晚各服10克。半年后随访，自服上药后至今哮喘未作，身体健旺，面色荣润，一直坚持上班^[1]。由此例可见，杜老师临床善于分析，抓住本病寒郁化热的病机，用射干麻黄汤化裁，获效后，守方加菟丝子、补骨脂、巴戟天等温补肾气之品以培本，故虽属哮喘顽症，亦获得良效。

  杜老师善于用仲景方为基础，灵活化裁治疗多种病证，不但扩展了仲景方药所治病证的范围，而且还可以启迪读者思考，活学活用经方。如将原治疟母的鳖甲煎丸用于治疗肝硬化腹水和晚期血吸虫病，将原治小便不利的猪苓汤用于石淋、劳淋，肾气丸用于劳淋小便失禁等等。案如：张某某，女，40岁，患慢性肾盂肾炎已十年，腰酸痛，小便频涩微痛，时剧时减，多方治疗无显效，近一月多来病情加重，小便频涩转甚且感难禁，闻流水之声即小便滴滴自遗，常湿衣被。脉细迟无力，舌淡红苔薄白，面肢轻度浮肿，苍黄少华。辨证为久淋及过服清利，损伤肾阴肾阳，下失固摄所致，予金匮肾气丸化裁。处方：附片9克  肉桂3克  熟地12克  山萸肉9克  山药12克  茯苓12克  泽泻9克  丹皮9克  桑寄生12克  菟丝子12克  开水煎服。六剂后小便可自控，原方出入，服60余剂后诸证消失而病愈^[1]。

3  弘经文  重效验  发展创新

  杜老师在研习古籍经典时，特别强调应将原文与临床实际结合起来，根据实践体会来理解、诠释经文；或对经文未及之理法方药予以充实。反对不动脑筋、迷信经典而随文衍义，鼓励大胆质疑。经常告诫经典课程教师要树立正确的教育观念，不能仅仅满足于讲清原义之继承，更重要的是在前人基础上的提高与发展创新。在《金匮要略阐释》中也处处体现了这一精神。

  例如痉湿暍病篇第十条“痉病有灸疮，难治”，古今医家对痉病是否可以用灸法有分歧。杜老师结合临床实际指出，除热极阴竭之痉病应禁用灸法之外，一般痉病配合针刺及灸法，则疗效更好。至于痉病兼灸疮不一定皆属难治，主要应视灸疮面积的大小，时间的久暂，以及是否有明显的耗阴伤正的征象，结合脉证具体分析，以判断予后，不可一概而论。此说不落俗套，合情合理，肯定了痉病仍然可以使用灸刺法的事实。同时举一三岁男孩痉病验案证之。患儿三日前突然发烧头痛，呕吐不食，次日即抽风，经用西药治疗，至今病情未减，日渐加重。证见发热不退，神志昏迷，呼叫及掐人中、关冲等穴均不知，牙关紧急，目睛上视，四肢时抽搐，颈项强急，角弓反张，指纹青紫已达命关，脉细而面色青黄，额部冷汗，舌红略暗，苔黄。此属急惊风重证，乃感受风邪，化热内传，涉及厥阴心包，引动肝风；且因邪盛耗阴损正，已现内闭外脱之征。急宜清热熄风，扶阳固脱。恐药力不及，先用针刺外关、合谷、太冲、大陵、阳陵泉，以泻热定惊，针后抽搐发痉稍缓；继用艾灸关元、神阙二穴，以回阳固脱，灸约二十分钟后，额汗渐敛，抽搐发痉停止；至午后抽搐又复发作，但较前势缓而次少。仍按上法针灸一次，次日又加法针灸二次，并灌服抱龙丸。惊搐发痉全停，热退神清，能进少许饮食，惟关元穴处皮肤发红起泡，形成灸疮，乃给予清肃余邪，养阴益气之剂，兼外治灸疮调治十余日而愈^[1]。

  “妇人杂病” 篇第七条云：“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。”后世医家大多顺文衍义，杜老师从临床实际出发提出疑义。病人如确属单纯寒饮，则误下后，势必里虚而寒更甚，即使形成痞证，也只能是《伤寒沦》中所述虚寒凝结心下之痞，当用桂枝人参汤来治疗，诸泻心汤(如大黄黄连泻心，半夏泻心，生姜泻心及甘草泻心汤)均非所宜。据此将本条解释为上焦肺有寒饮，中焦胃脘有郁热，医者只顾中焦而用攻下，致上焦寒甚而侵及中焦，胃脘之热未尽而与之互结，故又增心下痞满之证。此时当先予小青龙温散肺中寒饮，以止其吐涎沫；然后再用甘草泻心汤以补虚和中，散结消痞^[1]。又如“呕吐哕下利病”篇第七条“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”杜老师除从理论上详细诠释外，又举实例证之。一例属积滞化热，阻结于肠，腑气不降，浊气上逆所致，予小承气汤加味，药后便通哕止。一例劳淋日久，下焦热郁水停，泛溢上逆而蓄水致哕逆者，予猪苓汤化裁利水清热，健脾固肾；服药六剂，即小便清利，浮肿显消，哕逆停止^[1]。似此，理论与实践的紧密结合，皆有助于读者对经文的深入理解。

针对《金匮》部分内容有证（论）无治（方）者，杜老师则结合临床实际提出行之有效的方药，或者补出实例，供读者临证有所遵循，此较其它《金匮》注本则高出一筹。如在历节病篇第六条“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣”后，指出临床用四物汤为主，酌加法风通络药，每获良效^[1]。在虚劳病篇男子虚劳无子条后，补出肾虚不育一案，用肾气丸温养肾气而获效。在痰饮病篇第八条“心下有留坎，其人背寒冷如手大”按语指出：“临床久患痰饮病者，大都有上述背部寒冷之症，且常要背部注意保暖，否则易于犯病或加重病情。背部肺俞穴及其周围敷贴白芥子、胡椒、干姜等温药，常可起到防治痰饮病的效果^[9]。遵“病痰饮者，当以温药和之”旨，介绍温药外敷治疗痰饮病的经验，并且据此研制了“肺心宁”保健背心。

  对“呕吐哕下利病”篇第三十一条“下利气者，当利其小便”，历代注家多释为气利，有法而无方，杜老师则认为此为水湿偏渗于大肠的下利证治，并非“气利”病。“下利气者”是病人利下稀水杂有粪便，同时矢气频频，小便不利，这是湿邪内盛，脾失转输，水湿偏渗大肠，阻滞气机之故，治当利其小便，分利肠中水湿，则下利自除。此即所谓利小便而实大便之法。在临床上并不少见，且多见于小儿，一般用胃苓汤为主，挟热者用柴苓汤化裁，取效均捷。

此外，还在某些病证之后，适当地精选了一些用后世方的验案，以使读者融通古今，亦补仲景之未备。

4  审因机  详辨证  矫枉纠偏

  杜老师在临床以审证周详，辨证入微，选方用药精当，疗效卓著而著称。他常常教导学生临证要突出中医特色，发挥中医辨病与辨证相结合的优势，特别要注重辨证论治。作为现代中医，既不能排斥现代科学对中医学的渗透，要了解现代医学的各种理化检查方法，但又不能绝对依靠某些检查数据去处方用药，否则将失误迭起。临床常见疑难病症，屡经多处诊治乏效，转请诊处。经杜老师详查细辨，纠偏正误，改弦易辙，审慎施方，药后无不获效。

  例如在“腹满寒疝宿食病”篇“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵挡乌头桂枝汤主之”条下，介绍用该方化裁治疗寒疝腹痛实例。患者男，27岁。以下腹部阵发性绞痛，伴腹胀、恶心、呕吐而收住医院外科，诊断为“粘连性不全性肠梗阻”，予以禁食、胃肠减压、针刺足三里、输液、按摩，并先后服中药粘连缓解汤(以苦寒泻下，行气药为主)、甘遂大黄散、旋复代赭汤等上注下灌，连治六天毫无寸效。因患者不同意手术而请杜老师会诊。查患者腹胀胃满，腹部可见圆形及长条形包块，按之柔软，中、下腹部时而疼痛难忍，恶心呕吐不欲食，口不渴，自感畏寒，大便稀，脉虚弦，舌嫩红中心无苔，余处白薄。四诊合参，综合辨证属寒疝腹痛，与《金匮》“寒疝绕脐痛，出现有头足，上冲皮起，灸刺诸药不能治”之描述甚为吻合。此由寒邪内凝，气机郁阻而兼郁热所致。治宜温阳散寒，兼疏郁热，以乌头桂枝汤化裁。处方：乌附片8克  桂枝8克  白芍12克  炙甘草6克  干姜8克  党参15克  半夏12克  川朴12克  元胡9克  沉香4克  黄芩9克  柴胡10克  公英12克。经胃管注入，仅一剂即觉胃脘部舒适，未呕吐。服首次药约两小时后肠鸣频作，矢气甚多，泻下稀便三、四次，连服六剂，腹胀痛大减，腹部已无包块，可进流食。在原方基础上化裁，又服十余剂病愈出院^[1]。从本例可以看出，前医未审证治寒热，而拘泥于梗阻、腑实，屡施苦寒通腑攻下之品，药不对症，故无寸效。杜老师详查病情，仔细辨证，认为属寒凝气阻，而予乌头桂枝汤化裁，因谨守病机，药证相符，故收桴鼓之效。

  杜老师在治疗肾脏泌尿系统疾病方面确有独到之处，临床善于灵活应用仲景育阴清热利水法治疗慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结石等疾病。1979年，杜老师曾经治疗刘姓石淋腰痛案，经过多项检查，诊断为肾盂肾炎、肾结石、右侧不全尿路梗阻。临床证见右侧腰部疼痛呈阵发性加重，并向大腿内侧放散，小便色黄、频涩热痛，平时胃脘满痛，怕凉喜温，纳差体瘦乏力，面黄少华，脉细数，舌红苔微黄腻。主管医生按热淋施治，先给八正散加金钱草、海金砂等，清利湿热，并配合西药抗菌素之类。历时不久脾胃更伤，胃纳锐减，恶心嘈杂，大便稀溏、日五、六次，精神不支，又改予纯补，以参苓白术散及六味地黄汤杂投。历时两月余，除腰痛及小便热痛略减外，余无明显变化，而转邀杜老师会诊。见其腰仍酸痛，两胁下亦隐痛，小便终了时茎中作痛，口微苦，精神不振，脉细数而弱，舌淡红苔薄黄腻，右肾区叩击痛。认为此病本属淋证，下焦久蓄湿热，肾气亏虚，且因患者平素脾胃不健，酿成虚实交错。首用苦寒克伐太过，戕害脾胃，继用固补，滋腻恋邪。治疗失当，致正虚邪留，缠绵难愈。治宜益气固肾，清化湿热，补消兼施，用猪苓汤化裁。处方：猪苓  茯苓  滑石各12克  党参13克  泽泻  车前子  苍术各9克  桑寄生14克  续断  怀牛膝  厚朴  柴胡各12克 扁蓄24克  槐花6克，上药服至六剂时腰痛加剧，腹亦挛痛，继之从尿道排出如枣核状的较大结石一枚（1.2×0.8cm），表面粗糙如砂粒，同时排出小米状之结石八枚，并尿血。续服上药至16日，又排出米粒大结石二枚，各证俱显减，尿血渐止。后宗前法逐步增加健脾益肾，减少清利之品，精神渐复，食欲复常，稍劳累腰酸不适，二便转常，脉已不弱。复查提示原尿路梗阻明显好转，再守前法服十剂。两次随访，已经上班，一切正常^[1]。

5  遵经旨  勤实践  确断预后

  疾病的发生发展及其预后转归有其内在的规律性，医者应通过长期的实践体会，认识这种规律，才能准确地把握病机和判断病变的发展趋势，给予恰当的治疗，否则将贻误病情。张仲景在《金匮要略》中对多种内科杂病都提到预后判断，目前就这些内容来看，大多仍具有重要的指导意义。杜老师在长期诊治杂病的实践中，善于应用《金匮要略》理论，确断疾病的预后。

  例如“惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六”篇有“寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相击，此名曰革，妇人则半产漏下，男子则亡血失精”。提示临床见到弦大而减的革脉，妇女就可能患流产或崩漏下血；男性可能患失血失精性疾病。杜老师曾经在西安空军医院会诊雷某某，患肝硬化腹水黄疸，面色苍黄晦暗，神清语低，腹部胀满，脉络怒张，肤色微黄，两胁隐痛，下肢凹陷性水肿，小便黄少，大便尚可，舌淡红微紫、苔黄略厚，脉弦大略数、劲硬不柔、沉取空豁，实为革脉。证属湿热蕴郁日久，气血瘀滞，水停泛溢，水瘀交郁。诊得革脉，乃病久正亏邪势仍盛，治疗较难措手。为书消补兼施之剂，以希效万一。并告主管医师预后不良，且据脉象测病人近期有失血之可能，希予注意。一周后得知该患者于次日即突然大量吐血、便血，虽经多方抢救无效而逝。以至于该院医护人员惊呼“中医诊脉真不简单”^[1]。

  在“呕吐哕下利病”篇“下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死”条后，杜老师介绍治疗吕某某暴利而亡实例：患者下利二日，肠鸣腹痛，泻下稀黄水样便夹杂完谷奔迫而下，但无里急后重及肛灼，昼夜达十余次。遂致精神不济，卧床不起。诊时见患者蜷曲而卧，时作呻吟，声低息微，四肢逆冷，两目下陷，两胫拘挛难伸，脉沉微欲绝，舌淡紫、苔白滑。呈一派阴寒内盛，阳气欲亡，阴液耗竭之象，治难措手。乃与西医同道共商救治，给予输液及纠正循环衰竭，中医予人参四逆汤加陈皮、木瓜、白术。合力抢救十余小时，病情毫无转机，至次日黎明前气绝而亡^[1]。此案不仅是对仲景原文的诠释，而且补充了暴利亡阴亡阳的救治措施，以使读者融古通今，亦补仲景之未备。

参考文献

[1] 杜雨茂，张联惠.金匮要略阐释[M]，西安，陕西科技出版社，1987:199、176、46、618、491、135、313、279、380、471、522.

[2]傅贞亮.阐发本义释疑解惑—《金匮要略阐释》读后[J]，陕西中医， 1988，9（4）:188～189 .