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杜雨茂学术思想与临证经验集锦091~临床经验 （三十六）上篇
更新日期：2023-05-11 已浏览:400次杜雨茂教授治疗胆道疾患临床经验
杨万章整理
杜雨茂老师行医、执教数十年，精研医术，熟谙仲景方药。在经方运用上造诣颇深，尤对胆道疾患的治疗有丰富经验。笔者有幸随师临诊，现将其经验整理于后。
1 对病因病机的认识
胆为清净之腑，内藏“精汁”，位属中焦，胆汁注于肠，助化物消谷，故其功能以下行通降为顺。由于胆具有“藏”和“泄”的双重作用，且与肝之疏泄，胃之消谷，肠之化物，脾之运化关系密切，因而各种外因如饮食不节、过食油腻、肥甘、炙煿之物，酿湿生热，或外感湿热毒邪，郁阻中焦，或因蛔厥而邪浊留滞，使中焦气机失畅，湿热交蒸，逆犯肝胆，而使湿热郁阻胆腑，胆道郁滞；或使胆汁外溢而成黄疸；或生热化腐而成痈脓之症。如湿热之邪不盛，而又羁留不去，又可煎熬“精汁”，使之淤积而成砂石，或迁延成慢性胆道病症。胆亦参与人体精神情志的调节活动，胆与肝相表里，与脾同居中焦，如暴怒愤懑，或忧思过度，或肝失疏泄，横逆克土，脾失健运，上壅侮木，肝郁脾伤，胆气受阻，气逆血滞，通降“精汁”功能障碍，亦可诱发本病。总之，本类疾病的产生，是内外各种因素构成的，它们在部位上，多涉及肝胆脾胃诸脏腑，而在病机上，则以胆道郁滞为主。故临床上进行综合分析，才能较为准确地把握病情。2 辨证论治的探索
杜老师诊治胆道疾患时，主要依据《伤寒论》有关条文的描述及疾病的六经演变规律，参考后世医家的经验及现代医学的认识，对胆道疾患，着重抓右上腹拘急痛疼、压痛，胸胁胀满，寒热往来，黄疸及舌苔，脉象等主症；而对慢性患者，则十分重视局部与整体的关系，本病与夹杂症的关系。总之他把六经辨证与脏腑辨证相结合，而突出脏腑辨证，在总体施治上，又把胆道疾患分为急慢性两大类。2.1急症型分四个证型
①肝胆郁滞 阵发性右上腹拘急疼痛，痛引肩背，胸胁胀满，恶心厌油、厌食，呕吐，轻度发热或不发热，舌红苔薄白或薄黄，脉弦或弦紧。治以疏肝利胆，理气开郁。方用四逆散化裁(柴胡、白芍、枳壳、川楝子、延胡、郁金、香附、金钱草、麦芽、檀香)。胁胀重加青皮；呕吐重加姜半夏；有结石加海金沙；病发前过食油腻加焦山楂；体弱气虚者加太子参。②肝胆实热 阵发或持续右上腹胀痛或绞痛，痛引肩背，寒热往来，壮热，大汗出，口苦，口渴，恶心呕吐，厌油厌食，大便秘结，右上腹压痛明显，舌红苔黄而燥，脉弦数。治以泻火解毒，利胆止痛。方用大柴胡汤化裁(柴胡、黄芩、半夏、白芍、大黄、金钱草、郁金、枳实、连翘、山栀子)。如热重加银花、蒲公英；黄疸指数升高或面目黄加茵陈；疼痛重加延胡；腹胀重加厚朴，或配以针刺治疗，选穴为阳陵泉、太冲、足三里、合谷等。③湿热蕴结 持续或阵发右上腹绞痛或胀痛，痛引肩背，寒热往来，面目黄，胸痞脘闷，恶心呕吐，纳差，厌油、肉，口渴不欲饮，小便少而黄浊，大便秘结或溏垢，右上腹压痛，舌红苔黄腻，脉弦滑或弦数。治以清热利湿，利胆止痛。方以茵陈蒿汤化裁(茵陈、金钱草、海金沙、大黄、郁金、滑石、车前子、木香、延胡)。如发热重加黄连、山栀子；胸闷、脘胀、口粘、苔腻表现湿重加厚朴、茯苓；呕吐重加姜半夏；上腹胀痛，发热轻，大便溏，减大黄加泽泻；面目黄，黄疸指数升高者增加茵陈用量。④毒热蕴结 阵发或持续右上腹胀痛或绞痛，痛引肩背，腹胀满拒按，寒战高热，面目皆黄、且黄色鲜明，烦躁或神昏谵语，恶心或呕吐，小便黄少，大便秘结或时白时黄，舌红绛苔黄燥，脉弦数或细数。治以清热解毒，通里泻火。以大柴胡汤合大承气汤化裁(大黄、柴胡、枳实、黄芩、芒硝、地丁草、黄连、银花、连翘、厚朴、白芍、蒲公英、茵陈、金钱草)。如手足厥冷去白芍加丹参、赤芍；神昏去蒲公英加菖蒲、丹参。本证如伴各种出血(皮下瘀斑、衄血、便血、尿血、吐血)，轻则于原方加凉血止血药，重则用犀角地黄汤化裁。如见大汗淋漓，或出冷汗，气短，四肢厥冷，烦躁不安，面色晦暗，舌暗红，脉微或细数，血压下降低于90/60毫米汞柱，则用四逆加人参汤合生脉散化裁服用。对于急症型病情缓解后的调理，杜老师一般多根据情况，采用调理脾胃，佐以疏肝利胆，或滋阴、清热、益气。
