杜雨茂学术思想与临证经验集锦082~临床经验 （三十二）下篇

    4 疏达枢机法4.1立法依据 足厥阴肝脉，“循阴股，入毛中，过阴器，抵少腹。”^［2］与CPN急性发作时小便频数、滴沥刺痛，痛引少腹拘急的病位有关。肝与胆相表里，疏达肝胆，拨转枢机，气化则湿化，气行则水行，三焦畅达，州都气化有权，从而有利于病情的早日康复。4.2选药 原则：杜师常仿《伤寒论》少阳病和解枢机代表方小柴胡汤意，去甘壅助湿及辛温宣散之品。常用药：常用柴胡、黄芩疏达表里，宣通上下，枢机开合，气机条畅，病证易除。特别是柴胡疏肝解郁之外，又能调畅三焦气机，兼能和解退热，且与上述清热解毒药不同，而偏于疏解外达，其本身又属一广谱抗菌药，且少苦寒伤胃之弊，大有调畅气机之妙，辅以黄芩，与上述清热解毒药有相辅相成，协同增效之功。

    5 活血化瘀法5.1立法依据 CPN虽属湿热下注为患，但湿热蕴结，气机易阻，气滞则血瘀。湿热久蕴气阴易伤，气虚血行无力，阴虚血粘而滞，均使瘀阻更甚。另外，CPN多病程较长，中医有“久病入络”之说，瘀血易生。特别是CPN常伴有尿道畸形，局部瘢痕化形成，血液循环较差，药物不易透入，均与瘀血阻络有关。5.2选药 原则：首选既能活血，又能利水，或既能凉血清热，又能活血化瘀的药物，如是一举两得，物尽其用。常用药：有丹皮、赤芍、丹参、泽兰、益母草等。丹皮活血散血，又善清热毒，毒瘀交加宜用；泽兰、益母草活血化瘀之中，又长于利水除湿，水瘀互结堪投。赤芍、丹参凉血化瘀，也为临床所常用。病在初期，选通淋解毒又兼活血之药，如瞿麦、木通、连翘；后期择益肾又善化瘀之品，如怀牛膝、续断等，皆是一举两得，临证贵在灵活变通。以上五法，其中利尿通淋、清热解毒、疏达枢机为CPN急性发作期治疗之首法，通常应贯CPN治疗的始终。随着湿去热清、毒解邪消，又应及时注意益肾固本，标本兼顾。活血化瘀虽为治疗CPN之一途，然仅在上述诸法疗效不著时才予考虑，以防过早应用引邪入里，而痼结其疾。至于水瘀交阻、毒瘀互结者，则又当别论。

    病案举例   刘某，男，45岁，教师，1982年12月24日初诊。主诉小便频数灼热、滴沥刺痛已二年，遇劳及外感则加剧，伴有颜面、四肢浮肿，腰酸困痛，头痛，腹胀，舌质偏红、苔薄黄腻，脉沉细弦稍缓。在西安某院作B超示：前列腺肥大；肾盂造影示：双侧肾盂肾盏显影欠佳；尿细菌培养，有表皮葡萄球菌生长。但用过多种抗菌素、磺胺及呋喃类药，以及中药治疗疗效均不显，特来我处诊治。杜老师辨证为肾虚而膀胱热之热淋，治当益肾固本，清热利尿，兼以疏达枢机，活血化瘀。药用：生地12g，怀牛膝12g，桑寄生15g，猪苓15g，泽泻12g， 茯苓12g，滑石15g，金钱草30g，柴胡10g，黄芩9g，赤芍9g，连翘15g。水煎服，每日一剂。上药仅服6剂，尿频尿急尿痛明显好转，腰痛及四肢浮肿也大为减轻。上方去滑石、黄芩，加银花24g、萹蓄30g。后以上方为主，随证稍事出入加减，治疗三月，诸症尽失，尿细菌培养两次均(－)。随访至今，病未复发。

参考文献[1] 叶任高，刘冠贤.临床肾脏病学［M］.北京：人民卫生出版社，1997：133.[2] 灵枢经［M］.北京：人民卫生出版社影印，1984：35.