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杜雨茂学术思想与临证经验集锦070~临床经验 (二十八)下篇

更新日期:2021-11-20   已浏览:97次  
2.3 活血化瘀贯穿始终。  由于CRF病程较长,是难治性迁延性疾病,瘀血既是病理产物,又是致病因素,贯穿疾病的始终,因此治疗中必须重视活血化瘀。研究表明,运用活血化瘀药能够活血散瘀,促进血液运行,改善血液黏滞的病理状态及肾血流动力学,促进纤维组织的吸收,减轻肾小球内压力,保护残存肾功能 ,延缓肾衰竭的进展。首选药物有丹参1525g、川芎1015g、益母草1530g、赤芍1015g、田七35g等,久用无妨,且无助长和导致出血之弊,有利于肾功能的改善。

3  时刻不忘顾护脾胃

胃为水谷之海,脾为湿土之脏,故湿热多以脾胃为病变中心。正如章虚谷所言:“湿土之气同类相召,故湿热之邪始虽外受,终归脾胃。”慢性肾衰患者多因病延日久,脾胃虚弱,寒湿邪热等浊邪内蕴,邪犯中焦,气机阻滞,运化失司所致,常伴有恶心呕吐,脘腹胀闷,食欲减退等症状,舌苔多厚腻。“有胃气则生,无胃气则死”,若不及时调治,一则水谷营养日渐匮乏,气血化生乏源,正气愈衰;二则药物无法吸收直达病所而起效,均导致病情恶化。杜老临证时多采用辛开苦降之法,辛温散寒、开郁散结、清泄内热,辨证得当则邪去正安,中焦升降复常,运化有度,利于整个病情的转归。杜老方选“四君子汤”加柴胡、芍药各1015g,方中柴胡、芍药一散一收,中焦气机调畅;若寒湿偏盛者,可适当伍用干姜612g、陈皮10g、砂仁510g以温散寒湿,醒脾开胃;鉴于中焦湿热者,可少佐黄连5克苦寒坚阴,清泄里热。

4  重视长期治疗与调摄

慢性肾衰病机繁杂,变化多端,治疗旷日持久,绝非一朝一夕能达到理想效果。杜老时刻重视和强调患者的长期坚持治疗与生活调摄。生活上,杜老认为要适当摄入优质蛋白质,如鸡蛋等,食物中应注意供给含维生素B族和C丰富的食物;对于高血压、水肿、少尿病者要限制食盐;高血钾症者,应限制摄入含钾多的蔬菜水果等如香蕉、桔子等);水肿明显,尿少,心力衰竭者,宜严格限制水的摄入量;同时做好病人的心理调节,保持良好的心理状态。在临床实践中,对于辨证精当、疗效确切的患者,如一些主要理化检验指标已接近正常,或已达到正常的患者,杜老仍要求患者继续坚持巩固治疗,且根据患者的病情体质,始终宗“固本培元、祛邪活血”大法,多选用补而不滞,滋而不腻,温而不燥,凉而不凝之品,配伍祛邪之剂,调补兼施,缓缓图之,务求正气复、邪气除,提高患者生活质量与保身延命。

案例举隅  

郭某某,男,58岁,工人,病案号:209-8552009513日初诊:口干多饮5年余,疲倦乏力1月余伴眼睑浮肿。自诉发现糖尿病5年余,平素血糖波动于正常范围之上限,在当地医院定期检查及治疗,近期体检发现肾功能异常,于当地求诊,肾功能改善不明显,遂慕名来咸阳寻杜老求治。求诊时症见:神清,精神欠佳,晨起眼睑浮肿,周身乏力,形体消瘦,无明显口干渴,无腰酸腰痛,饮食控制,大便尚调,尿利,下肢无明显浮肿。舌质暗红,苔薄黄,脉滑数无力。查尿常规:蛋白(++),潜血(±);肾功能:肌酐138μmol/L。诊断为糖尿病肾病、慢性肾功能不全。

辨证:消渴并发水肿及关格早期,证属“脾肾亏虚,浊毒内滞,日久夹瘀”。治宜健脾益肾、化瘀降浊、固摄精微。处方:黄芪45g,党参18g,生地15g,山萸肉15g,虎杖15g,积雪草25g,鱼腥草15g,石韦10g,益母草15g,金樱子30g,芡实20g,芦巴子15g,仙灵脾15g,丹参18g,川芎12g,怀牛膝15g,炒黄芩12g。水煎服,每日一剂。

2009610日复诊:患者精神好转,大便偏稀,日行一次,偶感周身烘热汗出,控制饮食,眠可,尿利,排尿缓,夜尿一次。舌质淡红稍暗,苔薄白,脉沉细滑,左手脉较有力。尿常规:蛋白(+),潜血(±)。肾功能正常。拟上方去芦巴子,益母草增至25g、石韦20g,加炒白术12g、三七5g、槐米15g。嘱重视生活及饮食调养。随访二年,肾功能一直正常,身体健康。

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