杜雨茂学术思想与临证经验集锦070~临床经验 （二十八）下篇

3  时刻不忘顾护脾胃

胃为水谷之海，脾为湿土之脏，故湿热多以脾胃为病变中心。正如章虚谷所言：“湿土之气同类相召，故湿热之邪始虽外受，终归脾胃。”慢性肾衰患者多因病延日久，脾胃虚弱，寒湿邪热等浊邪内蕴，邪犯中焦，气机阻滞，运化失司所致，常伴有恶心呕吐，脘腹胀闷，食欲减退等症状，舌苔多厚腻。“有胃气则生，无胃气则死”，若不及时调治，一则水谷营养日渐匮乏，气血化生乏源，正气愈衰；二则药物无法吸收直达病所而起效，均导致病情恶化。杜老临证时多采用辛开苦降之法，辛温散寒、开郁散结、清泄内热，辨证得当则邪去正安，中焦升降复常，运化有度，利于整个病情的转归。杜老方选“四君子汤”加柴胡、芍药各10～15g，方中柴胡、芍药一散一收，中焦气机调畅；若寒湿偏盛者，可适当伍用干姜6～12g、陈皮10g、砂仁5～10g以温散寒湿，醒脾开胃；鉴于中焦湿热者，可少佐黄连5克苦寒坚阴，清泄里热。

4  重视长期治疗与调摄

慢性肾衰病机繁杂，变化多端，治疗旷日持久，绝非一朝一夕能达到理想效果。杜老时刻重视和强调患者的长期坚持治疗与生活调摄。生活上，杜老认为要适当摄入优质蛋白质，如鸡蛋等，食物中应注意供给含维生素B族和C丰富的食物；对于高血压、水肿、少尿病者要限制食盐；高血钾症者，应限制摄入含钾多的蔬菜水果等( 如香蕉、桔子等)；水肿明显，尿少，心力衰竭者，宜严格限制水的摄入量；同时做好病人的心理调节，保持良好的心理状态。在临床实践中，对于辨证精当、疗效确切的患者，如一些主要理化检验指标已接近正常，或已达到正常的患者，杜老仍要求患者继续坚持巩固治疗，且根据患者的病情体质，始终宗“固本培元、祛邪活血”大法，多选用补而不滞，滋而不腻，温而不燥，凉而不凝之品，配伍祛邪之剂，调补兼施，缓缓图之，务求正气复、邪气除，提高患者生活质量与保身延命。

2 案例举隅  

郭某某，男，58岁，工人，病案号：209-855。2009年5月13日初诊：口干多饮5年余，疲倦乏力1月余伴眼睑浮肿。自诉发现糖尿病5年余，平素血糖波动于正常范围之上限，在当地医院定期检查及治疗，近期体检发现肾功能异常，于当地求诊，肾功能改善不明显，遂慕名来咸阳寻杜老求治。求诊时症见：神清，精神欠佳，晨起眼睑浮肿，周身乏力，形体消瘦，无明显口干渴，无腰酸腰痛，饮食控制，大便尚调，尿利，下肢无明显浮肿。舌质暗红，苔薄黄，脉滑数无力。查尿常规：蛋白(++)，潜血(±)；肾功能：肌酐138μmol/L。诊断为糖尿病肾病、慢性肾功能不全。

辨证：消渴并发水肿及关格早期，证属“脾肾亏虚，浊毒内滞，日久夹瘀”。治宜健脾益肾、化瘀降浊、固摄精微。处方：黄芪45g，党参18g，生地15g，山萸肉15g，虎杖15g，积雪草25g，鱼腥草15g，石韦10g，益母草15g，金樱子30g，芡实20g，芦巴子15g，仙灵脾15g，丹参18g，川芎12g，怀牛膝15g，炒黄芩12g。水煎服，每日一剂。

2009年6月10日复诊：患者精神好转，大便偏稀，日行一次，偶感周身烘热汗出，控制饮食，眠可，尿利，排尿缓，夜尿一次。舌质淡红稍暗，苔薄白，脉沉细滑，左手脉较有力。尿常规：蛋白(+)，潜血(±)。肾功能正常。拟上方去芦巴子，益母草增至25g、石韦20g，加炒白术12g、三七5g、槐米15g。嘱重视生活及饮食调养。随访二年，肾功能一直正常，身体健康。