杜雨茂学术思想与临证经验集锦038~临床经验 （九）

杜雨茂教授治疗慢性肾病经验辑要

任艳芸  杨景锋  董盛  李小会 

  杜雨茂教授为陕西省名老中医，出身于中医世家，是国际国内著名的《伤寒论》学者及中医临床学家，临床擅长内科疑难杂症，尤其在肾脏病的治疗上方法独特，疗效卓著，有着极高的建树。现就杜雨茂教授治疗慢性肾病方面的经验，介绍如下，仅供有志于中医肾病专业同道共享。

1  独辟蹊径  开六经辨治肾病之先河

  杜教授不愧为著名的伤寒大家，对仲景之学谙熟于心，他认为六经铃万病，仲景六经为百病立法，非为伤害一病立法，他在长期的临床实践中，对慢性肾病进行了深入研究，认识到这类疾病在早期多与外感有关，并常常因外感而发病或使病情加重。因此，慢性肾病与外感有着内在的联系，与六经病证非常类似，逐步形成了肾脏疾病六经辨证立法用药的纲领^[1]，临证应用得当，屡有效验。

1.1 太阳病期，分为太阳经证和太阳腑证

  太阳经证：急性肾炎多在链球菌感染1～4月后起病，感染后病人多表现为发热、恶寒，头痛、咽痛、腰痛、脉浮数等。或素有肾炎，复感外邪，内外相应，旧病复发。此为外邪侵犯太阳，经气不利所致，治当发汗解表，开鬼门以利内湿，以经方麻黄连轺赤小豆汤为通治之方。若表证较重者，当详辨风寒或风热，风寒者酌用麻黄加术汤或麻杏薏甘汤；风热者，可选用越婢加术汤或麻杏石甘汤或银翘散化裁。太阳腑证：急性肾炎在链球菌感染后若治不得法，或失治误治，约经过1～2周，上述太阳经证不解，或部分消失，可继之出现颜面、眼睑及四肢浮肿，小便不利，此为太阳表邪循经入腑，影响膀胱气化，水气内停。因此，肾炎初期浮肿出现与否，可作为病邪在腑的重要标志之一。此时治宜宣化膀胱，利水消肿，兼以疏泄外邪，方用五苓散。若水湿较甚，可用五苓散合五皮饮；表邪仍甚者，以越婢加术汤合五苓散化裁。

1.2阳明病期，亦分为阳明经证与阳明腑证  阳明经证：急性肾炎或急性肾盂肾炎表邪不解，治疗失当，内传阳明。亦有素体热盛之人，罹患肾炎或肾盂肾炎初期，不经太阳而直犯阳明，临床常见有发热、口渴、尿黄赤不利、面浮肢肿，脉数，舌红少苔等。治当育阴清热利水，方用白虎汤合猪苓汤为主化裁。阳明腑证：急性肾炎或急性泌尿系感染，外邪不解，传入阳明之腑。或胃有宿食，肠中积滞化热化燥，形成阳明腑实，或慢性肾炎日久，阴津损伤，误用大量辛温渗利之品，伤津助热，化燥化热，与胃肠糟粕互结，成为阳明腑实之证。

1.3少阳病期  急性肾炎患者，若素体正气亏虚，一发病即可直犯少阳。或慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾衰、特别是慢性肾盂肾炎，又常因感受外邪而引发或遇劳即发，本病病程日久，正气亏虚，甚至正气虚衰，感受外邪，伤及少阳，以致正邪分争，枢机不利，胆气内郁，临床除表现该病的特点外，以心烦喜呕，胸胁苦满，默默不欲饮食，小便不利，汗出不畅，易反复感冒为特征。治疗以和解少阳，扶正驱邪，用小柴胡汤或柴苓汤化裁。

1.4太阴病期  急性肾炎失治误治，日久不愈，易发展为慢性肾炎，此时病情可能由三阳转入三阴，标志着邪气的深入发展。肺属太阴之脏，为水之上源，主通调水道，脾属太阴，居中焦，主运化水湿；病至太阴，肺脾气虚，水湿不运，常有水肿反复发作，中气下陷，统摄无权，则精微下漏而见大量蛋白尿。同时，尚具有体倦乏力，纳差，食后腹胀，舌淡胖有齿痕，脉弱无力等证，治当补脾益肺，桂枝人参汤化裁。

1.5少阴病期  各种肾脏病日久不愈，进一步耗伤正气，皆可传入少阴。病至此期，肾阳亏虚，温化无权，水液泛溢，则颜面肢体浮肿；肾虚不能藏精则精微下泄，尿蛋白日久不消；肾阳不足，机体失于温养，则畏寒怕冷；腰为肾之府，失于肾阳温煦，则腰膝酸软而冷痛，同时还可见到小便不利或小便清长，夜尿量多。治当温阳利水，若水肿较轻微，有肾阴虚表现者，可用金匮肾气丸化裁；若水肿较重者，拟用真武汤加川断、桑寄生、山萸肉，去生姜等。

1.6厥阴病期  肾脏疾病后期，除肾功能不全外，还常累及心脏、血管、胃肠、神经、血液、骨骼以及皮肤等。其病情往往虚实互见，寒热夹杂，病机复杂多变，其病邪已深入厥阴，预后不良。慢性肾炎后期，多肝肾亏虚，肝阳上亢，肝风内动，则血压持续偏高，日久不降，甚或伴见四肢抽搐，当在详辨阴阳虚实的基础上灵活施辨，可适当加用柔润及镇肝熄风之品；对于尿毒症病人，因真阳衰败，浊毒内留，影响脾胃，致呕吐不止，此时当以大黄附子汤加味保留灌肠，亦可内服真武汤温阳泄浊；至于阴虚失摄，热毒交迫，水瘀互结，瘀阻脉络所出现的大便色黑，或吐血，或咯血，则当以桃仁承气汤和大黄附子汤加减化裁，并酌加槐花、三七、旱莲草等。总之，邪陷厥阴，病机复杂多变，非一方一法可贯穿始终，临证当根据具体情况，灵活辨证，恰当用药，庶可逆转病机，促其向愈。应用六经理论指导肾脏病的临床实践，应当看到，六经分期虽有一定的阶段性，在肾脏病在临床往往形成合病、并病等，故当应据证立法，选方遣药，以应病机，疗效自当卓著。

2  擅用经方  高屋建瓴辨治慢性肾衰

  杜教授认为，慢性肾衰罹患于各种肾脏病之后，迁延日久，邪留正虚，阴阳气血亏虚以致衰败，形成虚实互见，寒热错杂，病情进展，日渐危殆；病变脏腑多，除肺脾肾外，累及三焦、胃、肠、肝胆、心包等，同时兼有气血阴阳虚损，寒湿痰饮瘀血流注。在辨治如此复杂危急的病证中，杜教授高屋建瓴，将慢性肾衰分期辨治^[2]，并谨守病机，擅用经方，屡有奇效。代偿期则偏重脾肾气阴两虚，湿邪流注，可根据病机侧重的不同则用猪苓汤合五苓散加减。慢性肾衰失代偿期则诸证齐备，恶心、呕吐，便秘或腹泻，精神不振，乏困无力，病机要点则为正气更虚，湿浊内盛，邪犯三焦，气机紊乱，升降失司，清浊相干，肝失疏泄，治宜扶正达邪，疏调三焦，利湿清热，降逆泄浊，方选小柴胡汤与五苓散加减。若肺脾气虚明显，化血之源匮乏，乏力，倦怠，唇甲色淡，则加黄芪、枸杞、当归等。恶心呕吐较甚者，则合吴茱萸汤以达温里散寒、辛开苦降之功。衰竭期患者食欲减退，恶心，呕吐，便秘或腹泻，夜尿频繁，兼腰困，心悸，气短，四肢无力等，此期患者病机为虚实夹杂证，脾肾阳虚兼水凌心肺，或气血虚损，兼浊毒内阻，治疗当以扶正与祛邪并重，水气内盛，上凌心肺，可选用真武汤合用防己黄芪汤加怀牛膝、车前子、葶苈子等；若阴津亏损较甚，则选用六味地黄汤和麦门冬汤以滋养肺肾；若血压过高等主症突出者，可在小柴胡汤合五苓散的基础上合用风引汤加减。尿毒症期则病情危重，涉及多个系统、脏器损害，症状复杂多变，易于危及生命，在肾脏替代治疗的基础上或等待替代治疗的过程中，适当施以中医治疗，则可明显改善患者生活质量，若恶心、呕吐，或合并呕血或便血，则用半夏泻心汤合用大黄甘草汤以调中养胃，降浊止呕；合并胸闷、气短等，则用枳实薤白桂枝汤合用生脉饮；若胸痛，恶寒，手足不温者，则用薏苡附子败酱散加减温阳散寒，化湿宣痹；若心悸，胸闷，气短，喘促，脉细无力，则用真武汤合四逆加人参汤加减。纵使此沉疴危殆之疾，亦有不少起死回生之效。

3  调补脏腑  标本兼治肾病蛋白尿

  在慢性肾炎治疗过程中，其蛋白尿往往顽固，短期不易消失，且易反复出现，故能否有效控制蛋白 尿，至关重要，杜教授在长期的临床实践中，仔细酌定慢性肾病蛋白尿辨治之法，总结四法^[3，4]如下：

3.1肾元亏虚，调补阴阳  慢性肾炎的病变部分主要在于肾脏，其病变根本皆属于虚，由于肾虚，功能活动衰减，以致水液代谢紊乱，失其封藏之职，元气亏虚，精微血液失于固摄，从而出现蛋白尿、血尿、遗精、滑精、浮肿、小便不利等病理变化。临床观察，慢性肾炎的肾虚以阴虚为多，肾虚是慢性肾炎发生和发展变化的基础。能否恰当补肾，是治疗慢性肾炎及蛋白尿的关键，肾阴虚，症见手足心热，腰痠腰痛，头晕耳鸣，口燥咽干，脉细数等，用二至丸加生地、山萸肉、桑寄生等；肾阳虚，症见畏寒肢冷、腰部冷痛，小便清长，舌淡胖有齿痕，脉沉细等，宜在补肾阴的基础上，选加附片、杜仲、桂枝、菟丝子、淫羊藿等，所谓阴得阳助，生化无穷。

3.2截流止涩，固摄精微  在慢性肾炎的过程中，由于肾虚失于固摄，从而出现蛋白尿、血尿、遗精、滑精等精微物质直接流失的现象，精微物质的大量流失又造成正气亏虚日渐严重，所以能否有效地固涩精微，控制蛋白尿是调治慢性肾炎病人正气日渐虚衰的主要环节；若兼见小便清长频数，尿后余沥未尽，女子带下清稀，在补肾的基础上选加金樱子、芡实、莲须、潼蒺藜、鹿衔草等，以增加肾脏之固摄能力。

3.3肾之蛰藏，必藉土封  杜教授曾言，早年治疗蛋白尿，多从肾治疗，但对部分病例有时屡治无效，明明病变主在肾，虽日久兼见脾虚，重在补肾为何无效，百思不得其解。后读清·沈金鳌《杂病源流犀烛》顿悟其理：云“试观江湖海河，未有不载于土上，行于土中者，故其水得土之冲气，而足为蛟龙之所潜藏，……亦可知肾之蛰藏，必藉土封之力”。自此，见肾虚而兼见纳差、食后腹胀、大便稀溏、面色萎黄者，乃常于补肾之中加入补脾之品，疗效大进，确系经验之谈。

3.4 逐湿热瘀血，祛邪安正   慢性肾炎以虚为主，病变主要累及脾肾，由于脏腑功能低下，水液代谢失调，气血运行受阻，故常夹有水湿、湿热、瘀血等邪气。邪气一旦产生，又进一步影响脾肾，如此互为因果，恶性循环，使慢性肾炎在肾虚脾弱的基础上进一步复杂，蛋白尿、血尿、浮肿、小便不利等进一步加重。邪气内扰，是慢性肾炎进一步迁延难愈、病情发展变化的主要因素之一，因此必须及时地祛除病邪才能提高慢性肾炎的疗效，消减蛋白尿。在治疗上夹有瘀血，症见面色晦暗、舌质紫暗、瘀斑可选加益母草、丹参、红花、丹皮等；夹有水湿，可选用薏苡仁、茯苓等；夹有湿热、苔黄腻者，选加金钱草、猪苓、石韦等。

 上述四法所述适应证候，可单独出现，亦可相兼出现，还可相互转化，故杜教授指导后学之时，特提出此四法可分可合，在证候病机转变时，治法亦应相应改变，经过治疗，蛋白消失，检验指标基本恢复正常后，还应重视善后巩固，继续按法服药2～3月，以防复发。

 杜教授临证50 余载，其对慢性肾病的辨治，可谓出神入化，其应用经方化裁之巧妙，亦是让人叹为观止，我辈后学之士，自当极用心揣摩，悉心领悟，方不负杜教授授业解惑之期望。

参考文献 

[1] 杜雨茂.中国百年百名中医临床家丛书之杜雨茂[M].北京，中国中医药出版社出版，2003.

[2] 杜雨茂，杜治锋.应用经方为主治疗慢性肾功能衰竭[J].天津中医药，2010，(4)：271～273.

[3] 杜雨茂. 原发性难治性肾病综合征的辨证论治思路与方法[J].陕西中医学院学报，2010，(4)：1～5.  

[4] 杜雨茂.难治性肾小球肾炎的诊治思路与经验[J].陕西中医学院学报，2004，(4)：1～3.