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杜雨茂学术思想与临证经验集锦038~临床经验 (九)

更新日期:2020-12-04   已浏览:677次  


杜雨茂教授治疗慢性肾病经验辑要

任艳芸  杨景锋  董盛  李小会 

  杜雨茂教授为陕西省名老中医,出身于中医世家,是国际国内著名的《伤寒论》学者及中医临床学家,临床擅长内科疑难杂症,尤其在肾脏病的治疗上方法独特,疗效卓著,有着极高的建树。现就杜雨茂教授治疗慢性肾病方面的经验,介绍如下,仅供有志于中医肾病专业同道共享。

1  独辟蹊径  开六经辨治肾病之先河

  杜教授不愧为著名的伤寒大家,对仲景之学谙熟于心,他认为六经铃万病,仲景六经为百病立法,非为伤害一病立法,他在长期的临床实践中,对慢性肾病进行了深入研究,认识到这类疾病在早期多与外感有关,并常常因外感而发病或使病情加重。因此,慢性肾病与外感有着内在的联系,与六经病证非常类似,逐步形成了肾脏疾病六经辨证立法用药的纲领[1],临证应用得当,屡有效验。

1.1 太阳病期,分为太阳经证和太阳腑证

  太阳经证:急性肾炎多在链球菌感染1~4月后起病,感染后病人多表现为发热、恶寒,头痛、咽痛、腰痛、脉浮数等。或素有肾炎,复感外邪,内外相应,旧病复发。此为外邪侵犯太阳,经气不利所致,治当发汗解表,开鬼门以利内湿,以经方麻黄连轺赤小豆汤为通治之方。若表证较重者,当详辨风寒或风热,风寒者酌用麻黄加术汤或麻杏薏甘汤;风热者,可选用越婢加术汤或麻杏石甘汤或银翘散化裁。太阳腑证:急性肾炎在链球菌感染后若治不得法,或失治误治,约经过1~2周,上述太阳经证不解,或部分消失,可继之出现颜面、眼睑及四肢浮肿,小便不利,此为太阳表邪循经入腑,影响膀胱气化,水气内停。因此,肾炎初期浮肿出现与否,可作为病邪在腑的重要标志之一。此时治宜宣化膀胱,利水消肿,兼以疏泄外邪,方用五苓散。若水湿较甚,可用五苓散合五皮饮;表邪仍甚者,以越婢加术汤合五苓散化裁。

1.2阳明病期,亦分为阳明经证与阳明腑证  阳明经证:急性肾炎或急性肾盂肾炎表邪不解,治疗失当,内传阳明。亦有素体热盛之人,罹患肾炎或肾盂肾炎初期,不经太阳而直犯阳明,临床常见有发热、口渴、尿黄赤不利、面浮肢肿,脉数,舌红少苔等。治当育阴清热利水,方用白虎汤合猪苓汤为主化裁。阳明腑证:急性肾炎或急性泌尿系感染,外邪不解,传入阳明之腑。或胃有宿食,肠中积滞化热化燥,形成阳明腑实,或慢性肾炎日久,阴津损伤,误用大量辛温渗利之品,伤津助热,化燥化热,与胃肠糟粕互结,成为阳明腑实之证。

1.3少阳病期  急性肾炎患者,若素体正气亏虚,一发病即可直犯少阳。或慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾衰、特别是慢性肾盂肾炎,又常因感受外邪而引发或遇劳即发,本病病程日久,正气亏虚,甚至正气虚衰,感受外邪,伤及少阳,以致正邪分争,枢机不利,胆气内郁,临床除表现该病的特点外,以心烦喜呕,胸胁苦满,默默不欲饮食,小便不利,汗出不畅,易反复感冒为特征。治疗以和解少阳,扶正驱邪,用小柴胡汤或柴苓汤化裁。

1.4太阴病期  急性肾炎失治误治,日久不愈,易发展为慢性肾炎,此时病情可能由三阳转入三阴,标志着邪气的深入发展。肺属太阴之脏,为水之上源,主通调水道,脾属太阴,居中焦,主运化水湿;病至太阴,肺脾气虚,水湿不运,常有水肿反复发作,中气下陷,统摄无权,则精微下漏而见大量蛋白尿。同时,尚具有体倦乏力,纳差,食后腹胀,舌淡胖有齿痕,脉弱无力等证,治当补脾益肺,桂枝人参汤化裁。

1.5少阴病期  各种肾脏病日久不愈,进一步耗伤正气,皆可传入少阴。病至此期,肾阳亏虚,温化无权,水液泛溢,则颜面肢体浮肿;肾虚不能藏精则精微下泄,尿蛋白日久不消;肾阳不足,机体失于温养,则畏寒怕冷;腰为肾之府,失于肾阳温煦,则腰膝酸软而冷痛,同时还可见到小便不利或小便清长,夜尿量多。治当温阳利水,若水肿较轻微,有肾阴虚表现者,可用金匮肾气丸化裁;若水肿较重者,拟用真武汤加川断、桑寄生、山萸肉,去生姜等。

1.6厥阴病期  肾脏疾病后期,除肾功能不全外,还常累及心脏、血管、胃肠、神经、血液、骨骼以及皮肤等。其病情往往虚实互见,寒热夹杂,病机复杂多变,其病邪已深入厥阴,预后不良。慢性肾炎后期,多肝肾亏虚,肝阳上亢,肝风内动,则血压持续偏高,日久不降,甚或伴见四肢抽搐,当在详辨阴阳虚实的基础上灵活施辨,可适当加用柔润及镇肝熄风之品;对于尿毒症病人,因真阳衰败,浊毒内留,影响脾胃,致呕吐不止,此时当以大黄附子汤加味保留灌肠,亦可内服真武汤温阳泄浊;至于阴虚失摄,热毒交迫,水瘀互结,瘀阻脉络所出现的大便色黑,或吐血,或咯血,则当以桃仁承气汤和大黄附子汤加减化裁,并酌加槐花、三七、旱莲草等。总之,邪陷厥阴,病机复杂多变,非一方一法可贯穿始终,临证当根据具体情况,灵活辨证,恰当用药,庶可逆转病机,促其向愈。应用六经理论指导肾脏病的临床实践,应当看到,六经分期虽有一定的阶段性,在肾脏病在临床往往形成合病、并病等,故当应据证立法,选方遣药,以应病机,疗效自当卓著。

2  擅用经方  高屋建瓴辨治慢性肾衰

  杜教授认为,慢性肾衰罹患于各种肾脏病之后,迁延日久,邪留正虚,阴阳气血亏虚以致衰败,形成虚实互见,寒热错杂,病情进展,日渐危殆;病变脏腑多,除肺脾肾外,累及三焦、胃、肠、肝胆、心包等,同时兼有气血阴阳虚损,寒湿痰饮瘀血流注。在辨治如此复杂危急的病证中,杜教授高屋建瓴,将慢性肾衰分期辨治[2],并谨守病机,擅用经方,屡有奇效。代偿期则偏重脾肾气阴两虚,湿邪流注,可根据病机侧重的不同则用猪苓汤合五苓散加减。慢性肾衰失代偿期则诸证齐备,恶心、呕吐,便秘或腹泻,精神不振,乏困无力,病机要点则为正气更虚,湿浊内盛,邪犯三焦,气机紊乱,升降失司,清浊相干,肝失疏泄,治宜扶正达邪,疏调三焦,利湿清热,降逆泄浊,方选小柴胡汤与五苓散加减。若肺脾气虚明显,化血之源匮乏,乏力,倦怠,唇甲色淡,则加黄芪、枸杞、当归等。恶心呕吐较甚者,则合吴茱萸汤以达温里散寒、辛开苦降之功。衰竭期患者食欲减退,恶心,呕吐,便秘或腹泻,夜尿频繁,兼腰困,心悸,气短,四肢无力等,此期患者病机为虚实夹杂证,脾肾阳虚兼水凌心肺,或气血虚损,兼浊毒内阻,治疗当以扶正与祛邪并重,水气内盛,上凌心肺,可选用真武汤合用防己黄芪汤加怀牛膝、车前子、葶苈子等;若阴津亏损较甚,则选用六味地黄汤和麦门冬汤以滋养肺肾;若血压过高等主症突出者,可在小柴胡汤合五苓散的基础上合用风引汤加减。尿毒症期则病情危重,涉及多个系统、脏器损害,症状复杂多变,易于危及生命,在肾脏替代治疗的基础上或等待替代治疗的过程中,适当施以中医治疗,则可明显改善患者生活质量,若恶心、呕吐,或合并呕血或便血,则用半夏泻心汤合用大黄甘草汤以调中养胃,降浊止呕;合并胸闷、气短等,则用枳实薤白桂枝汤合用生脉饮;若胸痛,恶寒,手足不温者,则用薏苡附子败酱散加减温阳散寒,化湿宣痹;若心悸,胸闷,气短,喘促,脉细无力,则用真武汤合四逆加人参汤加减。纵使此沉疴危殆之疾,亦有不少起死回生之效。

3  调补脏腑  标本兼治肾病蛋白尿

  在慢性肾炎治疗过程中,其蛋白尿往往顽固,短期不易消失,且易反复出现,故能否有效控制蛋白 尿,至关重要,杜教授在长期的临床实践中,仔细酌定慢性肾病蛋白尿辨治之法,总结四法[3,4]如下:

3.1肾元亏虚,调补阴阳  慢性肾炎的病变部分主要在于肾脏,其病变根本皆属于虚,由于肾虚,功能活动衰减,以致水液代谢紊乱,失其封藏之职,元气亏虚,精微血液失于固摄,从而出现蛋白尿、血尿、遗精、滑精、浮肿、小便不利等病理变化。临床观察,慢性肾炎的肾虚以阴虚为多,肾虚是慢性肾炎发生和发展变化的基础。能否恰当补肾,是治疗慢性肾炎及蛋白尿的关键,肾阴虚,症见手足心热,腰痠腰痛,头晕耳鸣,口燥咽干,脉细数等,用二至丸加生地、山萸肉、桑寄生等;肾阳虚,症见畏寒肢冷、腰部冷痛,小便清长,舌淡胖有齿痕,脉沉细等,宜在补肾阴的基础上,选加附片、杜仲、桂枝、菟丝子、淫羊藿等,所谓阴得阳助,生化无穷。

3.2截流止涩,固摄精微  在慢性肾炎的过程中,由于肾虚失于固摄,从而出现蛋白尿、血尿、遗精、滑精等精微物质直接流失的现象,精微物质的大量流失又造成正气亏虚日渐严重,所以能否有效地固涩精微,控制蛋白尿是调治慢性肾炎病人正气日渐虚衰的主要环节;若兼见小便清长频数,尿后余沥未尽,女子带下清稀,在补肾的基础上选加金樱子、芡实、莲须、潼蒺藜、鹿衔草等,以增加肾脏之固摄能力。

3.3肾之蛰藏,必藉土封  杜教授曾言,早年治疗蛋白尿,多从肾治疗,但对部分病例有时屡治无效,明明病变主在肾,虽日久兼见脾虚,重在补肾为何无效,百思不得其解。后读清·沈金鳌《杂病源流犀烛》顿悟其理:云“试观江湖海河,未有不载于土上,行于土中者,故其水得土之冲气,而足为蛟龙之所潜藏,……亦可知肾之蛰藏,必藉土封之力”。自此,见肾虚而兼见纳差、食后腹胀、大便稀溏、面色萎黄者,乃常于补肾之中加入补脾之品,疗效大进,确系经验之谈。

3.4 逐湿热瘀血,祛邪安正   慢性肾炎以虚为主,病变主要累及脾肾,由于脏腑功能低下,水液代谢失调,气血运行受阻,故常夹有水湿、湿热、瘀血等邪气。邪气一旦产生,又进一步影响脾肾,如此互为因果,恶性循环,使慢性肾炎在肾虚脾弱的基础上进一步复杂,蛋白尿、血尿、浮肿、小便不利等进一步加重。邪气内扰,是慢性肾炎进一步迁延难愈、病情发展变化的主要因素之一,因此必须及时地祛除病邪才能提高慢性肾炎的疗效,消减蛋白尿。在治疗上夹有瘀血,症见面色晦暗、舌质紫暗、瘀斑可选加益母草、丹参、红花、丹皮等;夹有水湿,可选用薏苡仁、茯苓等;夹有湿热、苔黄腻者,选加金钱草、猪苓、石韦等。

 上述四法所述适应证候,可单独出现,亦可相兼出现,还可相互转化,故杜教授指导后学之时,特提出此四法可分可合,在证候病机转变时,治法亦应相应改变,经过治疗,蛋白消失,检验指标基本恢复正常后,还应重视善后巩固,继续按法服药2~3月,以防复发。

 杜教授临证50 余载,其对慢性肾病的辨治,可谓出神入化,其应用经方化裁之巧妙,亦是让人叹为观止,我辈后学之士,自当极用心揣摩,悉心领悟,方不负杜教授授业解惑之期望。

参考文献 

[1] 杜雨茂.中国百年百名中医临床家丛书之杜雨茂[M].北京,中国中医药出版社出版,2003.

[2] 杜雨茂,杜治锋.应用经方为主治疗慢性肾功能衰竭[J].天津中医药,2010,(4):271~273.

[3] 杜雨茂. 原发性难治性肾病综合征的辨证论治思路与方法[J].陕西中医学院学报,2010,(4):1~5.  

[4] 杜雨茂.难治性肾小球肾炎的诊治思路与经验[J].陕西中医学院学报,2004,(4):1~3.


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