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杜雨茂学术思想与临证经验集锦028~临床经验 (三)

更新日期:2020-09-18   已浏览:375次  

接上篇

杜雨茂教授辨治肾脏疾病学术经验

张振忠

2  对肾脏疾病病机的认识  

  业师对肾脏疾病病机的认识主要体现在以下三点:

  2.1病变脏腑以肾、脾、肺、肝、胆为主,而波及诸多脏腑、组织  各种肾脏疾患,其病变之根本在于水道失畅,水邪内留外溢,故在外可见水肿,在内可见小便不利等,可概括为“水”病。而肾之功能,主要主水,故有“水脏”之称。肾中之精气,具有促进气化,功主小便启闭之作用,故无论外感、内伤,只要侵及肾,使肾“主水”功能失调,则可发生肾脏疾病,故肾为该类疾病的基本病变部位。

  但水肿之起,非是一脏之疾。肾与脾,一为先天之本,一为后天之本,生理情况相互联系,先天靠后天以养,后天赖先天以助,功能上优势互补。清代名医张聿青曾曰:“脾胃之腐化,尤赖肾中这一点真阳蒸变,炉薪不,釜方成”。阐明了脾胃之运化腐熟水谷,需得下焦肾阳资助之理。李东垣云:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后滋养元气”。又进一步论述了肾元必赖脾胃水谷充养之情,确为允当。生理上的紧密联系,必致病理上的相互影响,以致脾肾俱病。首先,在水液代谢方面,肾阳不足,气化不行,关门不利,致下焦不通,浊毒内留必影响及脾,致脾运不行,水湿内停外溢,反之,脾气亦亏。若脾虚不运,水不布化,流溢于内,阻滞气机,下焦不通,阳难化气,肾无所藏,元气必惫,及脾肾皆衰,必酿水害。其次,脾为气血生化之源,肾主藏精而化血,脾虚失于运化,水谷不入,精微不生,则化源告罄,必累及肾元,致肾虚亏。肾精不充,化血无基,加之肾阳衰惫,推动无力,气血必乏,从而可出现全身性的虚衰。再者,脾对精微具有约束之功,若脾肾俱亏,约精无力,必致精微外流,从而出现大量的蛋白尿。脾统血之力不足,血不循常道,外则可见紫斑,内则可见尿血,此亦即紫癜肾所生之基也。

  肺与肾,一属金,一属水,为母子之脏,又有金水相生、金水同源之内在联系。病理上亦相互影响,每每肾亏及肺、肺虚传肾,尤在主水功能上,肺为水之上源,功主通调水道,肾主水而司二便,感受外邪,肺气不宣,水道不通,外不能得汗而解,内不能从小便而排,形成肺肾俱病,如“风水”之患,即是此意。

  肝与肾最易互传。肾水不足,水不涵木,则易导致肝阳上亢,甚则肝风内动,如各种肾脏疾病后期之抽搐等。另外,肝主疏泄,与胆、三焦共主人体之气机升降,若肝病疏泄失职,则三焦不通,水不下达,郁之于内。反之,肾病日久,水湿内留,阻碍气机,影响肝之气机升降,气机内郁,又是形成瘀血内毒的重要因素。

  此外,本类疾病,还常常影响到膀胱,以致膀胱湿热内停,水道不通。病延日久,亦可影响到心、三焦等等。尤其是慢性肾功能衰竭,更是形成多脏腑、多组织、多器官的广泛病变。如上焦不纳,浊阴上逆,则吐逆于上;中焦不运,湿溢于外,则浮肿立见,加之卫阳不充,易招外邪等;下焦不化,交通失畅,痞阻格逆,关门不利,决渎失职,浊毒内蓄,五脏六腑皆乖,全身上下俱病,寒热虚实并见。

  2.2虚实并见是其基本机转

  2.2.1阴阳失衡是其本质  疾病之发生发展,离不开内外二因,辩证法告诉我们,外因是变化的条件,内因是变化的根据,外因通过内因而起作用,肾脏疾病亦同样适用。各种因素作用于人体,从而形成不同的病变,但总的来说,邪之犯人,必伤正气,而正气具有阴阳之属性,故因感邪轻重、患者体质及治疗情况,本病之虚亦有所侧重。

  2.2.1.1阳(气)虚不固  各种肾脏疾病,当病邪侵邪后,皆可伤及阳气,尤其是慢性疾病,因急性期失治误治或治未彻底,亦有不少病人在急性期症状不明显而未觉察,一经发现即成为慢性者,该类患者病变日久,正气损作,导致脾肾阳气虚损。肾气虚,脾阳不振则运化失常,水湿潴留,气机升降失调,精微物质不得吸收,脏腑益损,病情愈重。阳气不足,卫外不固,易受外邪侵袭而反复发作。《素问·水热穴论》云:“勇而劳甚则肾汗出,肾汗出而逢于风,内不得入于脏腑,外不得越于皮肤,客于玄府,行于皮里,传为肿”。明确指出了肾气充足之人,纵感六淫等外邪,亦不致受其所害,反之肾气不足,亦必导致卫阳不足,从而易感外邪,引发本病。脾肾不足,水湿内停,外溢肌肤,发为水肿。肾虚不固,封藏失职,脾失统摄,精微失约,导致精微外泄,形成大量蛋白尿。随着病情的进一步发展,浊邪内蕴,三焦壅滞不利,气机升降失调,因而出现尿少,甚则癃闭,恶心呕吐,常见面色无华,面肢浮肿,气短乏力,头晕耳鸣等症。肾脾失司则浊邪不能泄于下,久之邪郁生热,浊盛化毒,损伤脏腑,入血犯脑,而见神昏,抽搐、吐血、衄血等危重证候。可见,阳气虚衰有其演变过程,亦是临证较为常见者。

  2.2.1.2肾阴不足  肾为先天之本,内寓真阴真阳,当病邪不解,损及肾胜之阴,亦可出现水肿。肾阴虚产生之因,可能与下列因素有关:①因阳虚而过用温燥,使阴精损伤。②因水肿而久用渗利,致阴液流失。③激素、免疫抑制剂的使用,也可耗伤阴精。④肾炎水肿期,水不化精而内潴脏腑,外溢皮肤。故慢性肾炎看似水液偏多,实则阴精亏少。⑤湿遏水聚日久,化热伤阴,或感受湿热毒邪,损伤阴津。⑥素体阴亏火旺之人,发病后邪从火化,更伤阴津。阴虚一旦形成,即可产生或加重水肿。早在汉代张仲景就创立了猪苓汤,以治肾阴虚有热之水肿,开滋阴利水之先河。对其机理,赵献可曰:“殊不知阴虚,三焦之火旺……皆相火泛滥停水而生病也”。清代医家唐容川对阴虚水肿论述更详,指出:“阴虚不能化水则小便不利”。张锡纯认为:“阴分虚损,肾脏为虚热所伤而生炎,是以不能漉水以利小便”。肾阴包括肾精,肾气由肾精所化,若作为物质基础的肾阴匮乏,则肾气生化不足,主水失职,关门不利,或水液泛溢而成水肿,或虚火灼伤下焦致尿频急而痛,若肾失封藏,肾阴虚,虚火灼伤阴络而见血尿、蛋白尿等。

  2.2.1.3阴阳双亏  阴阳互根,相互维系,在发病过程中,常常阴损及阳,或阳损及阴,从而出现阴阳两伤。尤其是病变之中后期,此类患者最为常见,患者不仅有阴虚之见证,如五心烦热、面红潮热、盗汗等,同时又具有畏寒怕冷、腰膝冷痛等等,一系列阴阳双亏之象。究其发生之因,不外两端,一是素体虚弱,日久不复。二是精气空虚,先由肾气虚,而后肾精不化,此过程之出现,标示着疾病的进一步发展,常常是加重的表现,应高度重视。

  2.2.2实邪内蕴是其特征  水气不利是各种肾脏疾病的主要表现。或肾阳不足,或肾阴亏虚,或阴阳双乏,以致下焦不通,水道不利,水气内留,外溢肌肤而为水肿,内窜脏腑而为悸、烦、眩等。水气内停,壅遏络路,阻塞气机,又易生瘀、化火、生毒,产生一系列的“实象”。

  如上所述,该类疾病的共同机转在于虚实并见,本虚标实。本虚容易招致外邪,产生病理产物(水、瘀、火)而致实。标实又反过来损伤人体正气,加重本虚,形成恶性循环。可以说,在各种肾脏疾患中,均存在着上述之机,只是各有侧重,或以本虚为主,或以标实为主。一般说来,初期以标实为主,后期以本虚为主。

  同时,值得提出的是,该类疾病尤其是慢性期,还有一特征,即寒热互见。一方面,肾阳虚者,阳虚而生内寒,而水、瘀、毒交炽,气机不通又易生火,故寒热每每同时存在。   

  2.3该类疾病的传变规律

  2.3.1六经序传  各种肾脏疾病,在发病过程中,不可能一成不变,但其发生发展,却有一定的规律。肾盂肾炎、肾小球病变皆由外感而起,其病变过程亦遵循由轻到重,由表入里的特征。就其正虚来说,先由不重到重,其阳气之虚亦每先气后阳,其邪气则从表入里,由强到弱,并随人体质及治疗情况而化热,化寒。据此,业师认为,肾脏疾病,就其总体病机来看,较为符合《伤寒论》之六经传变规律。

  病变之初,多由外感六淫之邪而引起,每每先有太阳之见证,如恶寒、发热、头痛、身痛,腰痛等等。继之出现小便不利,水肿等,表证不解,随经入腑,膀胱气化不利的蓄水证。病情进一步的发展,则又可出现往来寒热、口苦咽干、目眩、胸满不舒等少阳病之见证。部分病人,邪气化热,表邪入里而传入阳明,病至阳明,亦有经证、腑证之不同。

  若失治误治,病情不解,邪气损伤正气,首先出现的是脾气不足,而未达阳气亏虚之程度,此时,病已入太阴,标示着病由以实为主而转变为以虚为主,疾病发生了本质的变化,多见于各种肾脏疾病的慢性期之初。

  若病在太阴而未能及时治疗,或此时过用温燥,皆可传入少阴,从而出现寒化与热化两种不同的证型。寒化证,系气虚的进一步发展,导致阳气亏虚,而热化证则是肾阴不足,此多见于各种肾脏疾病的中后期。

  若病仍不解,正虚不复,而邪毒炽盛,损伤脏腑,败坏气血,其病情虚实互见,寒热错杂,标示着病已深入厥阴,预后欠佳,多见于慢性肾功能衰竭期。

  2.3.2直中  即疾病发生之初,不经太阳之表,而直接入里,从而表现为三阴证候或少阳证候。临床上,不少患者发热之初自不在意,或无任何自觉症状,一经发现即为慢性期,如隐匿性肾炎等。个别患者,一经确诊,即为尿毒症等。

  2.3.3合病、并病  此类患者亦较常见,或发病之初,即含有二经证候,或在演变的过程中,一经证候未罢,而又出现了另一经证候,最常见的为太阴、少阴合、并病。

  2.3.4寒化热化互见  有一部分患者,在病变过程中,既有寒化之征,又有热化之象,从而出现阴阳双亏、气阴两虚之机、此当注意。

  另外,一部分患者还遵循表里互传,最常见的为太阳少阴互传及少阳厥阴互传,在治疗时应予注意。

[原载于《陕西中医函授》,1994,(2):1~5]

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