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杜雨茂学术思想与临证经验集锦027~临床经验 (三)

更新日期:2020-09-10   已浏览:472次  

杜雨茂教授辨治肾脏疾病学术经验

张振忠

    各种肾脏疾患,在我国发病率极高。据不完全统计,单就肾小球疾病,在我国患病率高约0.2﹪~4﹪,若将全部肾脏疾病综合统计,估计高达10%左右,患病人数之多,可想而知。而且,“几乎所有全身性疾病都可以累及肾脏,反过来,肾脏疾病也能影响全身。”(王叔咸语)  可见,肾脏疾病在内科学中占有重要地位。但对于肾脏疾病的治疗,目前现代医学尚无满意疗法,而激素及免疫抑制剂的应用,虽能缓解部分病人的症状,然而其副作用较大,亦不可常用。因此,国内外同仁,纷纷将注意力集中于中医中药,试图从此寻找突破口,做了大量有益的工作,取得了可喜的成绩。实践证明,在各种肾脏疾患的治疗效果上,中医药明显优于西药,占有巨大的优势,具有广阔的发展前景。

    业师杜雨茂教授,从事中医理论及临床研究数十年,学崇伤寒,技精杂病,尤致力于肾胜疾病的研究,不仅积累了丰富的临床经验,而且还从动物实验和临床系统研究方面进行了深入的探讨,其对各种肾脏疾病的防治形成了独特的见解,取得了满意的疗效。今将其对肾脏疾病(包括急慢性肾小球肾炎、肾孟肾炎、肾病综合征、肾功能衰竭等病)之辨治经验,从病因认识、病机分析、辨证方法、治法特点、特殊体征用药规律、异常情况的处理方法等方面进行整理于后,以供同道参考。

1 对肾脏疾病病因的认识

    肾脏疾病,证情较为复杂。就其病因来说,除具有一般疾病之因外,尚有其特殊性。业师认为,该病之因乃有内外两端,外因风、寒、湿、热、毒邪入侵,内因先天禀赋不足、后天调养失当及水饮、瘀血内生等,内外相招而发病。

    1.1外邪入侵  六淫致病,既有其特殊性,又有其互通性,即中医所谓之“同气相求”,《内经》所谓“嗜欲不同,各有所通”。业师认为,肾脏疾病多与下列因素有关:

    1.1.1寒邪   “寒喜中肾”,故无论外感,或内生之寒邪,均易伤肾。寒为阴邪,易伤阳气,其所致病,每每导致肾阳不足。同时,寒性收引,在外易闭塞毛窍,在内伤及肾阳,气化失司,使水绝外排之道而易生水肿。

    1.1.2风邪  风为阳邪,善行数变,其在肾病发生发展中,占有极其重要的位置。风与寒邪,常相兼致病,以致在发病之初,多见恶寒发热等表证症状。风寒犯人,多耗伤正气。同时,因肾病日久,机体抵抗力低下,又往往容易招受风邪,致病情加重,甚则反复发作,缠绵不愈。可见,风邪是肾脏疾病发生发展和加重的重要因素。

    1.1.3热邪  在肾脏疾患中,热邪之特征主要体现在侵及下焦。如汉·张仲景所说:“热在下焦者则尿血,亦令淋秘不通”。继此,后世医家虽续有阐发,但其精神盖无超出此者。概热邪侵及下焦肾与膀胱,一则致水液皆热,灼伤阴津,从而表现为尿急、尿频、尿痛(小便灼热疼痛);波及血分,致血热妄行,则多见小便带血(即肉眼血尿),或镜检有红血球;热邪久腐,营血败坏,则有脓尿等。

    1.1.4湿邪  湿邪亦是肾脏疾病发病的一个重要因素。它有内外之分。外湿多由气候潮湿、涉水冒雨、或居处潮湿等所致。据杜老师经验,该病一年四季皆可发生,但以夏季和初秋多见,说明肾脏疾病尤其是肾盂肾炎的发生与气候因素有关。内湿多由脏腑功能失调,水液不能正常敷布而成。在发病脏腑上,多与肺、脾、肾三脏有关,尤其与肾的关系密切。如饮食、房劳等,伤及肺脾肾三脏,均能使水湿内停。因湿性粘腻,最易阻碍气机,致三焦壅滞,水道不利。水道不利,又反过来招致湿热内生,形成恶性循环。应当指出,湿热内阻,水道不利是种种肾脏疾病得以发生,乃至迁延不愈的一个重要因素,一则水道不利可以聚水生湿,另则水道不利又难以排除邪热,就会形成恶性循环。

    1.1.5毒邪  毒邪在各型肾胜疾病的发生发展中,具有不容忽视的作用。外毒不同于六淫,它是一种生物性致病物质,是自然界气候变化作用于某些物质形成的。内毒则是外邪作用于人体后,病理性代谢产物积聚郁滞所化生的一类有害物质。其侵犯人体,毒伤正气,侵及实质脏器,早期仅局限于下焦膀胱,病变晚期,可侵及多个器官,形成广泛的病变。

    1.2内在因素  业师认为,各种肾病的发生与发展,虽与外感有关,但内在因素起到了决定性的作用,只有人体正气不足的情况下,才能发生该类疾病,亦即《内经》所谓之“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”之意。综而言之,主要有如下数端:

    1.2.1先天禀赋  体质因素是该病发生的重要因素,或素体阳虚,或素体阴虚,尤其是先天禀赋不足,最易导致肾脏疾病的发生。“人之生,先生精”,父母肾精不足,可致子女肾虚,一旦感受外邪,每致肾脏功能失调,关门不利,气化不行,致水湿内停,发为水肿。另外,发病之后,其疾病之转归,亦主要取决于肾精强弱,正气恢复的程度。若肾精得复,正气旺盛,则疾病容易痊愈,反之,则容易恶化。各种肾脏疾患,皆不越此。尤其是肾小球之病变,更是如此。现代医学研究表明,原发性肾炎大多系通过免疫机制的改变而发病。由于免疫损伤在肾炎发病机制中起关键作用,临床上多采用免疫抑制疗法;亦有认为,慢性肾炎发病与细胞免疫和体液免疫缺陷有关,肾病或肾炎都不有不同程度的免疫功能不全,肾病比肾炎更严重,而细胞免疫功能减退比体液免疫显著。多数肾脏疾病免疫功能低下,与其病程迁延、某些肾脏病的免疫失调还有可能加重其肾脏自身的免疫损伤。总之,自身免疫功能失调是肾脏疾病发生发展的因素,此与肾为先天之本,阴阳之宅及肾精理论正相吻合,说明了肾精(阴阳)不足,先天禀赋不足是发生本病的根本所在。从大量的临床观察中发现,调补肾精是治疗该病有效措施,其理论依据正在于此。

    1.2.2后天失调  禀赋虽足,但在日常生活中不注意调养,如饮食不节,损伤脾胃,日久伤肾,或房劳过度,肾精流失过度,肾阴、肾阳因之亏虚而致虚损,命门火衰,火不温暖,气化不行,则又聚水生湿,发为肾脏疾病。

    1.2.3瘀血、水饮等  该类既是病理产物,又是致病因素,它们在各种肾胜疾病中起着重要作用。疾病之早期,由于湿热、毒邪蕴结,热郁则血滞,水停则血阻;到后期,由于阴阳不足,气血耗伤,气虚则血行无力,阴虚则血粘而凝,此等均能使血行不畅形成瘀血。瘀血一旦形成,则又影响整个病程的转归,使疾病迁延不愈。各种肾脏疾患的主要病变部位在于肾,肾的“主水”功能发生障碍,而使水湿潴留,而内蓄之水反过来又阻碍肾脏的气化,影响三焦决渎,导致气化失司,水道不畅则又加重积水,水阻则血瘀,而血瘀又能生水,即“血不利则为水”,而加重病情。

    现代医学证实,肾盂肾炎慢性期,其病理变化主要以增生性改变为主,肾脏瘢痕性萎缩变小,肾盂和肾盏变形,肾实质多数局灶性纤维化,如炎症反复发作,血管壁发生增厚及结缔组织增生,血管变窄,从某种意义上,这些病理变化与中医之“瘀血”不无相关。在肾小球病变,凝血是肾炎病变形成中的重要方面,纤维蛋白沉着是血凝的后果,也是导致肾小球纤维化、萎缩的前奏。一般认为,原发性肾小球疾病中存在着不同程度的高凝状态,不论在动物模型及人体肾炎中,免疫荧光测定与电镜检查均可以在肾小球内测出纤维蛋白,并在肾小球毛细血管中可以看到血小板凝聚。甲皱微循环的观察还表明,肾炎的发生与微循环障碍有关,提示肾炎是全身性微循环障碍,不仅限于肾组织,亦可见于外周循环。所有这些现象连同肾炎发生时的毛细血管内的血栓形成、肾小球细胞增生、基底膜增厚和免疫复合物的沉积等,似可视为中医之瘀血证。

    如上所述,肾脏疾病之因,不外内外二端。在内因方面,已如上述,它是免疫功能发生障碍的结果。在外因方面,已知是由细菌感染所引起,而肾小球之病变,亦与链球菌感染有关,同时,在病变过程中,感染是导致疾病恶化的重要因素,不容忽视。

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