杜雨茂学术思想与临证经验集锦027~临床经验 （三）

杜雨茂教授辨治肾脏疾病学术经验

张振忠

    各种肾脏疾患，在我国发病率极高。据不完全统计，单就肾小球疾病，在我国患病率高约0.2﹪～4﹪，若将全部肾脏疾病综合统计，估计高达10%左右，患病人数之多，可想而知。而且，“几乎所有全身性疾病都可以累及肾脏，反过来，肾脏疾病也能影响全身。”(王叔咸语)  可见，肾脏疾病在内科学中占有重要地位。但对于肾脏疾病的治疗，目前现代医学尚无满意疗法，而激素及免疫抑制剂的应用，虽能缓解部分病人的症状，然而其副作用较大，亦不可常用。因此，国内外同仁，纷纷将注意力集中于中医中药，试图从此寻找突破口，做了大量有益的工作，取得了可喜的成绩。实践证明，在各种肾脏疾患的治疗效果上，中医药明显优于西药，占有巨大的优势，具有广阔的发展前景。

    业师杜雨茂教授，从事中医理论及临床研究数十年，学崇伤寒，技精杂病，尤致力于肾胜疾病的研究，不仅积累了丰富的临床经验，而且还从动物实验和临床系统研究方面进行了深入的探讨，其对各种肾脏疾病的防治形成了独特的见解，取得了满意的疗效。今将其对肾脏疾病(包括急慢性肾小球肾炎、肾孟肾炎、肾病综合征、肾功能衰竭等病)之辨治经验，从病因认识、病机分析、辨证方法、治法特点、特殊体征用药规律、异常情况的处理方法等方面进行整理于后，以供同道参考。

1 对肾脏疾病病因的认识

    肾脏疾病，证情较为复杂。就其病因来说，除具有一般疾病之因外，尚有其特殊性。业师认为，该病之因乃有内外两端，外因风、寒、湿、热、毒邪入侵，内因先天禀赋不足、后天调养失当及水饮、瘀血内生等，内外相招而发病。

    1.1外邪入侵  六淫致病，既有其特殊性，又有其互通性，即中医所谓之“同气相求”，《内经》所谓“嗜欲不同，各有所通”。业师认为，肾脏疾病多与下列因素有关：

    1.1.1寒邪   “寒喜中肾”，故无论外感，或内生之寒邪，均易伤肾。寒为阴邪，易伤阳气，其所致病，每每导致肾阳不足。同时，寒性收引，在外易闭塞毛窍，在内伤及肾阳，气化失司，使水绝外排之道而易生水肿。

    1.1.2风邪  风为阳邪，善行数变，其在肾病发生发展中，占有极其重要的位置。风与寒邪，常相兼致病，以致在发病之初，多见恶寒发热等表证症状。风寒犯人，多耗伤正气。同时，因肾病日久，机体抵抗力低下，又往往容易招受风邪，致病情加重，甚则反复发作，缠绵不愈。可见，风邪是肾脏疾病发生发展和加重的重要因素。

    1.1.3热邪  在肾脏疾患中，热邪之特征主要体现在侵及下焦。如汉·张仲景所说：“热在下焦者则尿血，亦令淋秘不通”。继此，后世医家虽续有阐发，但其精神盖无超出此者。概热邪侵及下焦肾与膀胱，一则致水液皆热，灼伤阴津，从而表现为尿急、尿频、尿痛（小便灼热疼痛）；波及血分，致血热妄行，则多见小便带血(即肉眼血尿)，或镜检有红血球；热邪久腐，营血败坏，则有脓尿等。

    1.1.4湿邪  湿邪亦是肾脏疾病发病的一个重要因素。它有内外之分。外湿多由气候潮湿、涉水冒雨、或居处潮湿等所致。据杜老师经验，该病一年四季皆可发生，但以夏季和初秋多见，说明肾脏疾病尤其是肾盂肾炎的发生与气候因素有关。内湿多由脏腑功能失调，水液不能正常敷布而成。在发病脏腑上，多与肺、脾、肾三脏有关，尤其与肾的关系密切。如饮食、房劳等，伤及肺脾肾三脏，均能使水湿内停。因湿性粘腻，最易阻碍气机，致三焦壅滞，水道不利。水道不利，又反过来招致湿热内生，形成恶性循环。应当指出，湿热内阻，水道不利是种种肾脏疾病得以发生，乃至迁延不愈的一个重要因素，一则水道不利可以聚水生湿，另则水道不利又难以排除邪热，就会形成恶性循环。

    1.1.5毒邪  毒邪在各型肾胜疾病的发生发展中，具有不容忽视的作用。外毒不同于六淫，它是一种生物性致病物质，是自然界气候变化作用于某些物质形成的。内毒则是外邪作用于人体后，病理性代谢产物积聚郁滞所化生的一类有害物质。其侵犯人体，毒伤正气，侵及实质脏器，早期仅局限于下焦膀胱，病变晚期，可侵及多个器官，形成广泛的病变。

    1.2内在因素  业师认为，各种肾病的发生与发展，虽与外感有关，但内在因素起到了决定性的作用，只有人体正气不足的情况下，才能发生该类疾病，亦即《内经》所谓之“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”之意。综而言之，主要有如下数端：

    1.2.1先天禀赋  体质因素是该病发生的重要因素，或素体阳虚，或素体阴虚，尤其是先天禀赋不足，最易导致肾脏疾病的发生。“人之生，先生精”，父母肾精不足，可致子女肾虚，一旦感受外邪，每致肾脏功能失调，关门不利，气化不行，致水湿内停，发为水肿。另外，发病之后，其疾病之转归，亦主要取决于肾精强弱，正气恢复的程度。若肾精得复，正气旺盛，则疾病容易痊愈，反之，则容易恶化。各种肾脏疾患，皆不越此。尤其是肾小球之病变，更是如此。现代医学研究表明，原发性肾炎大多系通过免疫机制的改变而发病。由于免疫损伤在肾炎发病机制中起关键作用，临床上多采用免疫抑制疗法；亦有认为，慢性肾炎发病与细胞免疫和体液免疫缺陷有关，肾病或肾炎都不有不同程度的免疫功能不全，肾病比肾炎更严重，而细胞免疫功能减退比体液免疫显著。多数肾脏疾病免疫功能低下，与其病程迁延、某些肾脏病的免疫失调还有可能加重其肾脏自身的免疫损伤。总之，自身免疫功能失调是肾脏疾病发生发展的因素，此与肾为先天之本，阴阳之宅及肾精理论正相吻合，说明了肾精(阴阳)不足，先天禀赋不足是发生本病的根本所在。从大量的临床观察中发现，调补肾精是治疗该病有效措施，其理论依据正在于此。

    1.2.2后天失调  禀赋虽足，但在日常生活中不注意调养，如饮食不节，损伤脾胃，日久伤肾，或房劳过度，肾精流失过度，肾阴、肾阳因之亏虚而致虚损，命门火衰，火不温暖，气化不行，则又聚水生湿，发为肾脏疾病。

    1.2.3瘀血、水饮等  该类既是病理产物，又是致病因素，它们在各种肾胜疾病中起着重要作用。疾病之早期，由于湿热、毒邪蕴结，热郁则血滞，水停则血阻；到后期，由于阴阳不足，气血耗伤，气虚则血行无力，阴虚则血粘而凝，此等均能使血行不畅形成瘀血。瘀血一旦形成，则又影响整个病程的转归，使疾病迁延不愈。各种肾脏疾患的主要病变部位在于肾，肾的“主水”功能发生障碍，而使水湿潴留，而内蓄之水反过来又阻碍肾脏的气化，影响三焦决渎，导致气化失司，水道不畅则又加重积水，水阻则血瘀，而血瘀又能生水，即“血不利则为水”，而加重病情。

    现代医学证实，肾盂肾炎慢性期，其病理变化主要以增生性改变为主，肾脏瘢痕性萎缩变小，肾盂和肾盏变形，肾实质多数局灶性纤维化，如炎症反复发作，血管壁发生增厚及结缔组织增生，血管变窄，从某种意义上，这些病理变化与中医之“瘀血”不无相关。在肾小球病变，凝血是肾炎病变形成中的重要方面，纤维蛋白沉着是血凝的后果，也是导致肾小球纤维化、萎缩的前奏。一般认为，原发性肾小球疾病中存在着不同程度的高凝状态，不论在动物模型及人体肾炎中，免疫荧光测定与电镜检查均可以在肾小球内测出纤维蛋白，并在肾小球毛细血管中可以看到血小板凝聚。甲皱微循环的观察还表明，肾炎的发生与微循环障碍有关，提示肾炎是全身性微循环障碍，不仅限于肾组织，亦可见于外周循环。所有这些现象连同肾炎发生时的毛细血管内的血栓形成、肾小球细胞增生、基底膜增厚和免疫复合物的沉积等，似可视为中医之瘀血证。

    如上所述，肾脏疾病之因，不外内外二端。在内因方面，已如上述，它是免疫功能发生障碍的结果。在外因方面，已知是由细菌感染所引起，而肾小球之病变，亦与链球菌感染有关，同时，在病变过程中，感染是导致疾病恶化的重要因素，不容忽视。